KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS
WLINGI

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :

Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Puskesmas Soko ingin mengetahui kebutuhan dan harapan
anda terhadap program upaya kesehatan masyarakat yang ada di puskesmas Soko, program pokok yang
selama ini kami laksanakan adalah Program Promkes, Kesling, Kia/Kb, Gizi dan Pencegahan,
Pemberantasan dan Penyehatan Lingkungan serta programprogram lain juga akan melaksanakan program
inovasi sesuai harapan masyarakat
Sebelumnya mohon maaf Bapak/Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai dengan pengetahuan Bapak/Ibu. Mohon pilihan jawaban yang
anda pilih dilingkari atau di silang. Atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan terima kasih.

A. Program Promkes adalah merupakan suatu bentuk upaya penyadaran masyarakat atau pemberian dan
peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan upaya-upaya memfasilitasi perubahan
perilaku masyarakat dalam rangka memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Kegiatan
program Promkes dan UKBM antara lain :

1. Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dalam 4 tatanan yakni :
tempat-tempat umum, tempat kerja, institusi pendidikan dan institusi kesehatan
2. Pengkajian PHBS dalam tatanan Rumah Tangga (Survey PHBS Rumah Tangga)
3. Penyuluhan Kelompok (anak sekolah dan masyarakat) tentang Napza dan HIV/AIDS
4. Pembinaan Upaya kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) melalui kegiatan : Posyandu Balita,
Posyandu Remaja, Posyandu Lansia, Saka Bhakti Husada (SBH),Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak
Menular (Posbindu PTM), Pos Kesehatan Kerja dan Desa Siaga Aktif

Dari uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini.
1. Apakah anda tahu tentang PHBS ?
 a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah anda bisa menyebutkan 10 indikator PHBS ? (Sebutkan minimal 7 indikator)
a. Bisa
b. Tidak bisa
3. Apakah anda memerlukan sosialisasi tentang indicator rumah tangga sehat ?
a. Perlu
b. Tidakperlu
4. Apakah anda pernah mendengar tentang Desa Siaga Aktif ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Apakah anda pernah mendengar tentang Taman Posyandu
a. Pernah
b. Tidak pernah
6. Dari beberapa kegiatan program PROMKES tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi kebutuhan
serta harapan anda ?
a. Sudah
b. Belum
7. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program PROMKES dan UKBM yang sudah kami
laksanakan, apa saran dan harapan saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program PROMKES
dan UKBM? silahkan di tulis
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

B. Program KESLING
Upaya kesehatan lingkungan bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan pada obyek
atau sasaran yang diawasi agar terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat melalui upaya promotif
dan preventif, kegiatan program kesling meliputi :
1. Membantu / memantau mekanisme penyediaan air bersih dan santasi lingkungan berbasis
masyarakat
2. Melakukan inspeksi sanitasi terhadap tempat tempat pengelolaan sementara/akhir (TPS/TPA)
sampah, perumahan, sarana air bersih, tempat-tempat umum, tempat pengolahan makanan, tempat
pengolahan pestisida, termasuk pembinaan pekerja
3. Melakukankoordinasi lintas sektor dalam menangani masalah kesehatan lingkungan
4. Melakukan pembinaan dalam upaya penurunan resiko terjadinya angka kesakitan akibat kondisi
lingkungan seperti PSN

Dari uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini.

1. Apakah anda tahu tentang PSN ?

c. Tahu
d. Tidak tahu
2. Apakah anda masih membutuhkan program pengawasan penyediaan air bersih ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda memerlukan sosialisasi tentang program kesehatan lingkungan ?
c. Perlu
d. Tidakperlu
4. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit akibat kondisi lingkungan ?
c. Pernah
d. Tidak pernah

Jika pernah coba anda sebutkan...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5. Apakah anda pernah berkoordinasi dengan petugas kesehatan lingkungan untuk membahas kondisi
lingkungan anda
c. Pernah
d. Tidak pernah

6. Dari beberapa kegiatan program kesehatan lingkungan tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi
kebutuhan serta harapan anda ?
c. Sudah
 d. Belum

7. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program Kesehatan Lingkungan yang sudah kami
laksanakan, apa saran dan harapan saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program kesehatan
lingkungan? silahkan di tulis
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

C. PROGRAM KIA/KB
Upaya pelayanan kesehatan ibu dan anak adalah upaya meningkatkan kesehatan wanita untuk mencapai
derajat kesehatan ibu dan anak yang setinggi-tingginya dan mempercepat penurunan angka kematian
ibu dan bayi
Adapun upaya program KIA/KB adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan ANC terpadu
2. Pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita
3. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan apras di posyandu
4. Kunjungan rumah kesehatan neonatal (bayi 0-7 hr)
5. Kunjungan rumah ibu nifas dan ibu meneteki
6. Skrining, KIE, konseling kesehatan reproduksi remaja yang sekolah dan tidak sekolah di posyandu
remaja
7. Pelayanan konseling kesehatan reproduksi pada calon pengantin
8. Penyuluhan deteksi dini kanker mulut rahim dan kanker payudara pada kelompok sasaran
9. Konseling / KIE KB MKJP pada kelompok sasaran

Dari uraian singkat Program KIA-KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini.

1. Apakah anda tahu dan pernah mendengar ataupun menjadi sasaran program KIA-KB ?
a. Tahu
b. Tidak tahu

2. Dari 9 upaya kesehatan program KIA-KB di atas saat ini program mana yang anda /masyarakat
sekeliling anda butuhkan (silahkan melingkari program yang di inginkan)

3. Apakah anda memerlukan sosialisasi tentang upaya program KIA-KB?

a. Perlu, sebutkan no .........................................................................................
b. Tidakperlu

4. Dari beberapa kegiatan program KIA-KB tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi kebutuhan
serta harapan anda ?
a. Sudah
b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program KIA-KB yang sudah kami laksanakan, apa saran
dan harapan saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program KIA-KB ? silahkan di tulis
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

D. Upaya perbaikan GIZI masyarakat

Merupakan upaya program gizi yang bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan
masyarakat melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan prilaku sadar gizi dan meningkatkan
akses dan mutu pelayanan gizi.
Upaya perbaikan gizi masyarakat meliputi :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Upaya peningkatan gizi masyarakat
3. Pemantauan garam beryodium
4. Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan neonatus
5. Pemberian PMT pemulihan pada Balita gizi Buruk dan PMT penyuluhan pada semua Balita di
Posyandu.
6. Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK,
 7. Pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas,
8. Distribusivit A pada balita dan Bufas
9. Pemberian obat cacing dalam rangka PMT AS
10. Sistem Kewaspadan Pangandan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu,
pemantauan konsumsigizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG AS ),
pendataan kadarzi.
11. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
12. Survey keluarga sadar Gizi ( Kadarzi ).
13. Penilaian status Gizi Balita.
14. KP ASI

Dari uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini.

1. Apakah anda tahu tentang Gizi secara umum ?

a. Tahu.
b. Tidak tahu.

2. Apakah menurut anda perlu adanya penyuluhan tentang Gizi ?

a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, program mana saja yang anda butuhkan...............................................................
......................................................................................................(tulis no saja)

3. Menurut anda program mana saja yang bermanfaat dan sangat anda/masyarakat sekitar anda butuhkan
saat ini ? (tulis no saja)
...............................................................................................................................................

4. Menurut anda program mana saja yang harus mendapat perhatian dan kerja sama dari masyarakat
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

6. Dari beberapa kegiatan program Gizi tersebut, sudahkah sesuai dan dapat memenuhi kebutuhan serta
harapan anda ?
c. Sudah
d. Belum
7. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program KIA-KB yang sudah kami laksanakan, apa saran
dan harapan saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program KIA-KB ? silahkan di tulis
........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

E. Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah kesehatan, hal ini diperlukan upaya penemuan
kasus sedini mungkin dan pengobatan secara cepat dan tepat,beberapa penyakit menular tersebut antara
lain penyakit kusta, tubercolosis/TBC, Pneumonia, diare, DBD, filariasis (penyakit kaki gajah).
Penyakit tidak menular juga mengalami peningkatan seperti penyakit jantung, diabetus militus (DM),
kanker, darah tinggi dll.

Adapun upaya program Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit adalah:

1. Melakukan pencarian kasus penderita secara aktif (pelacakan kasus, kunjungan rumah dan
pelacakan kontak)
2. Melakukan pelacakan kasus mangkir (TB, Kusta)
3. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) di rumah atau di tempat- tempat umum
4. Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di Desa/Kelurahan setempat
5. Melaksana Pencegahan dan pemberantasan penyakitkan foging
6. Melakukan pelacakan dalam upaya penanggulangan KLB

Dari uraian singkat Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini.
1. Apakah anda tahu dan pernah mendengar ataupun menjadi sasaran program Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit ?
a. Tahu
b. Tidak tahu

2. Dari 6 upaya kesehatan program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit di atas saat ini program mana
yang anda /masyarakat sekeliling anda butuhkan (silahkan melingkari program yang di inginkan)

3. Apakah anda memerlukan sosialisasi tentang upaya program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit ?
c. Perlu, sebutkan no .........................................................................................
d. Tidak perlu

4. Dari beberapa kegiatan program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit tersebut, sudahkah sesuai dan
dapat memenuhi kebutuhan serta harapan anda ?
e. Sudah
f. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit yang
sudah kami laksanakan, apa saran dan harapan saudara untuk meningkatkan pelayanan pada program
Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit? silahkan di tulis
........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.