KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN
SASARAN PROGAM KESEHATAN LINGKUNGAN

Nomor :
Dokume
INSTRUMEN
n
No. :
Revisi
Tanggal :
terbit
Halaman :

UPTD dr. Natalia Kristi, M.Kes

PUSKESMAS
BANJARSARI NIP.19721223 200212 2 004

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD ke bawah/ tidak sekolah 4. D1,D2,D3
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2
Pekerjaan : 1. PNS,TNI,POLRI 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. lainya

Bapak/ibu yang terhormat, kami dari progam Kesehatan Lingkungan

ingin mengetahui pemahaman anda tentang progam ini, Sebrlumnya
mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat progam kami,setelah itu daftar
pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan bapak/ibu .

Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu,kami sampaikan banyak

terimakasih.

Progam Kesehatan Lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan

kesehatan lingkungan melalui sanitasi dasar, pengawasan mutu lingkungan
dan tempat umum, termasuk pengendalian pencemaran lingkungan
lingkungan dengan meningkatkan peran serta masyarakat dan keterpaduan
pengelolaan lingkungan melalui analisis dampak lingkungan

Kegiatan Kesehatan Lingkungan antara lain :

1. Pemeriksaan dan pembinaan TTU (contoh: TTU Mushola/langar,

sekolah,perkantoran,kolam renang)
 2. Pemeriksaan dan pembinaan TPM (contoh: IRT, restoran)
3. Inspeksi kesehatan kantin sekolah (contoh : IS kantin ke SD,SMP,SMA)
4. Pembinaan kampung STBM (melakukan pembinaan desa sanitasi total
berbasis masyarakat 5 pilar)
5. Sosialisasi bahan bahan tambahan pangan pada industri keluarga
6. Sosialisasi bahan tambahan pangan pada jajan luar anak sekolah
(penyuluhan pada jajan luar kantin sekolah)
7. Sosialisasi pangan jajan anak sekolah (penyuluhan kantin sekolah)
8. Pemicuan STBM masyarakat (menyadarkan masyarakat untuk
melakukan 5 pilar STBM)
9. Pemeriksaan sampel air bersih ( mengetahui kualitas air bersih yang
dipakai masyarakat)
10. Sosialisasi RPAM

B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP/ Data lain :
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari uraian singkat singkat progam Kesehatan Lingkungan tersebut diatas, mohon di jawab beberapa
pertanyaan dibawah ini
1. Apakah selama ini anda sudah mengetahui progam Kesehatan Lingkungan?
a.Sudah b. belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda kegiatan mana yang belum
optimal dalam pelaksanaanya?
a. Pemeriksaan dan pembinaan TTU
b. Pemeriksaan dan pembinaan TPM
c. Inspeksi kesehatan kantin sekolah
d. Pembinaan kampung STBM
e. Sosialisasi bahan bahan tambahan pangan pada industri keluarga
f. Sosialisasi bahan tambahan pangan pada jajan luar anak sekolah
g. Sosialisasi pangan jajan anak sekolah
h. Pemicuan STBM masyarakat
i. Pemeriksaan sampel air bersih
j. Sosialisasi RPAM
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) dan berikan
alasanya? ……………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Dari berbagai kegiatan progam Kesehatan Lingkungan tadi, apakah sudah sesui dengan
kebutuhan anda tentang Kesehatan lingkungan?
a. Sudah b.belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan progam kami,informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan?
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang progam Kesehatan Lingkungan ini?
Kritik : ……………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Saran : ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja progam kami, semua kritik
dan saran kami usahakan untuk ditindak lanjuti.