KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN PROGRAM KESEHATAN GIGI
MASYARAKAT
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No.Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS KOTA
LUMAJANG Halaman :

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DIISI PETUGAS

Nama Responden :.............................

Umur :................ Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2 Ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D3-D4 8.
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan Gigi Masyarakat ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah ini setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesedian bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.

Program Kesehatan Gigi Masyarakat adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan Kesehatan Gigi yang ada di masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga
kesehatan giginya mulai dari masyarakat pada tingkat umur anak sampai dewasa bahkan lansia
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit terutama penyakit yang disebabkan oleh
kuman yang menempel pada gigi

Kegiatan Kesehatan Gigi Masyarakat atara lain :

a. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/PAUD

b. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di masyarakat
c. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di sekolah
d. Pemeriksaan Gigi pada Ibu Hamil di Puskesmas
e. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di pondok pesantren
f. Praktek Sikat Gigi di sekolah SD/MI

B. DATA PENCACAH PENGUMPULAN DATA

Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
Dari Uraian Singkat Program Kesehatan Gigi Masyarakat tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
 1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program kesehatan gigi masyarakat ?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanannya??
a. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/PAUD
b. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di masyarakat
c. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di sekolah
d. Pemeriksaan Gigi pada Ibu Hamil di Puskesmas
e. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di pondok pesantren
f. Praktek Sikat Gigi di sekolah SD/MI
g. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/PAUD
h. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di masyarakat
i. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di sekolah
j. Pemeriksaan Gigi pada Ibu Hamil di Puskesmas
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
a. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/PAUD
b. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di masyarakat
c. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di sekolah
d. Pemeriksaan Gigi pada Ibu Hamil di Puskesmas
e. Skrining Kesehatan terutama kesehatan gigi dan mulut di pondok pesantren
f. Praktek Sikat Gigi di sekolah SD/MI
g. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/PAUD
h. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut di masyarakat
4. Dari berbagai kegiatan program kesehatan gigi masyarakat tadi, apakah sudah sesuai
dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.