KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR ( KESEHATAN GIGI DAN MULUT )

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
UPT No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai :
SETONO Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan kesehatan gigi dan mulut antara lain:
1) Promotif preventif: Dental Health Education (DHE), kontrol plak, aplikasi topikal dan
penumpatan pit fissure
2) Kuratif
Pencabutan tanpa komplikasi, penumpatan gigi, perawatan saluran akar untuk gigi yang
berakar satu, terapi periodontal, pembuangan karang gigi, penyakit mulut dan rujukan
 3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
b) Pembersihkan karang gigi
c) Penambalan sementara
d) Ekstraksi gigi
e) Fissure sealant
f) Restorasi tumpatan
g) Perawatan saluran akar
h) Perawatan penyakit/ kelainan jaringan mulut
i) Menghilangkan traumatik oklusi
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Menurut bapak ibu apakah menjaga kesehatan gigi dan mulut adalah hal
yang penting?
a. Ya
b. Tidak
2. Gigi mulut yang sehat adalah ….
a. Tidak sakit
b. Tidak bau mulut
c. Gigi bersih, Mahkota gigi utuh dan tidak sakit
d. Gigi rapid an tidak berantakan
3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan ….
a. 1x sehari
b. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. 2x sehari segera setelah bangun tidur dan sebelum tidur
d. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makandan saat
mandi sore
 4. Apakah bapak ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfloride?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Apa penyebab gigi berlubang?
a. Ulat
b. Terlalu banya makan makanan keras
c. Makan dan minuman manis dan lengket
d. Tidak tahu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

*Jawablah pertanyaan diatas dengan memberi tanda silang (X)