PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SETONO UPT PUSKESMAS SETONO
Jl.Niken Gandini No.103, Jenangan Telp. (0352) 487395 Email : Jl.Niken Gandini No.103, Jenangan Telp. (0352) 487395 Email :
puskesmas_setono@yahoo.co.id puskesmas_setono@yahoo.co.id
JENANGAN Kode Pos 63492 JENANGAN Kode Pos 63492

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN BEROBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : L/P Nama : Sdr. Muhammad Basri L/P

Umur : Umur : 27 th
Alamat : Alamat : RT 03/ RW 01 Patihan Wetan , Babadan
Pekerjaan : Pekerjaan : Swasta

Karena sakit maka perlu istirahat selama ……….… ( ) hari, terhitung mulai Telah datang berobat ke Puskesms Setono jam 10.10 Wib , dan selesai
tanggal …………………………… s/d …………………………… pengobatan jam 10.30 Wib
Demikian, Surat Keterangan ini untuk digunakan seperlunya. Demikian, Surat Keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Setono, 2018 Setono, 1 Agustus 2018

……………………………. …………………………….