KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

( KESEHATAN GIGI DAN MULUT )

PUSKESMAS
TANAH
KAMPUNG
A

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

INSTRUMEN

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Terakhir
:
:
:
Pekerjaan
:

Diisi Petugas

Tahun
1
1

Laki - laki
SD Ke bawah

2
5

Perempuan
S1

2
3
4
1

SLTP
S LTA
D1-D3-D4
PNS / TNI /
Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

6
7

S 2 Ke atas
Tidak sekolah

Pelajar / Mahasiswa

5
6

Buruh / Petani
Lainnya

2
3

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan kesehatan gigi dan mulut antara lain:
1) Promotif preventif: Dental Health Education (DHE), kontrol plak, aplikasi topikal dan
penumpatan pit fissure
2) Kuratif
Pencabutan tanpa komplikasi, penumpatan gigi, perawatan saluran akar untuk gigi yang
berakar satu, terapi periodontal, pembuangan karang gigi, penyakit mulut dan rujukan
3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
b) Pembersihkan karang gigi
c) Penambalan sementara
d) Ekstraksi gigi
e) Fissure sealant
f) Restorasi tumpatan
g) Perawatan saluran akar
h) Perawatan penyakit/ kelainan jaringan mulut
Menghilangkan traumatik oklusi

B
DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:

C
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Menurut bapak/ ibu apakah menjaga kesehatan gigi
dan mulut adalah hal yang penting?
a. Ya
b. Tidak
2. Gigi mulut yang sehat adalah .
a. Tidak sakit
b. Tidak bau mulut
c. Gigi bersih, Mahkota gigi utuh dan tidak sakit
d. Gigi rapi dan tidak berantakan
3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan .
a. 1x sehari
b. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam
hari sebelum tidur
c. 2x sehari segera setelah bangun tidur dan
sebelum tidur
d. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang
setelah makandan saat mandi sore
4. Apakah bapak ibu menyikat gigi menggunakan pasta
gigi berfloride?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Apa penyebab gigi berlubang?
a. Ulat
b. Terlalu banya makan makanan keras
c. Makan dan minuman manis dan lengket
d. Tidak tahu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.