KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
No. Kode :
Terbitan :
INSTRUMEN No. Revisi :
UPT PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :
NANGGUNG Halaman : 4

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS BOGOR DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja
ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan
yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan
anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas,
mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )
Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini.............................
Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan
pelayanan ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?

9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR ( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA,
IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI,
LABORAT, PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
UPT PUSKESMAS
Berlaku
NANGGUNG
Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang
anda inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
harapkan ?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan
Penyakit Menular ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas
Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan Penyakit Menular ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
 9. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan

10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda

harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan
PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUISIONER UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN PERBAIKAN KINERJA
DARI TOMA, LSM DAN KADER

1. Apakah diwilayah anda ada pelayanan posbindu lansia?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah pelayanan tersebut dirasakan oleh masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah diwilayah anda ada pelayanan posyandu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pelayanan tersebut dirasakan oleh masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah wilayah anda ada pelayanan kels ibu ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah pelayanan tersebut dirasakan manfaatnya oleh masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah diwilayah anda ada kegiatan penyuluhan oleh tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah penyuluhan tersebut sesuai dengan yang dibutuhkan masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
 KUISIONER PERBAIKAN KINERJA PROGRAM UKM

1. Apakah menurut anda pemeriksaan kehamilan secara rutin setiap bulan?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut anda tempat persalinan harus dipuskesmas/rumah sakit?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui jamban keluarga sehat ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui syarat rumah sehat?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut anda, ibu hamil dan calon pengantin (wanita) perlu
diberikan imunisasi TT?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut anda balita harus ditimbang di posyandu setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengetahui ASI Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala penyakit paru?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda tahu bahwa pengobatan TB paru dipuskesmas gratis?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda tahu tentang istilah PHBS?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah menurut anda merook didalam gedung merupakan prilaku yang
sehat?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah diwilayah tempat tinggal anda ada posbindu lansia?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda mengetahui tanda-tanda Hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
14. Informasi tentang kesehatan apa yang anda butuhkan saat ini?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15. Menurut anda pelayanan kesehatan seperti apa yang anda harapkan?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 TABULASI HASIL KUISIONER MASUKAN PERBAIKAN KINERJA
DARI TOMA, LSM DAN KADER

No Jumlah Jawaban Keterangan

Pertanyaan Responden Responden
1 15 Ya : 6 Tidak: 9 Jumlah posbindu masih kurang
2 15 Ya : 7 Tidak: 8 Posbindu belum dirasakan oleh
semua lansia
3 15 Ya : 13 Tidak: 2 Posyandu sudah dimanfaatkan
oleh masyarakat
4 15 Ya : 11 Tidak: 4 Pelayanan posyandu sudah
dirasakan oleh masyarakat
5 15 Ya : 10 Tidak: 5 Pelayanan kelas ibu sudah
dimanfaatkan oleh ibu hamil
6 15 Ya : 9 Tidak: 6 Ibu hamil sudah merasakan
manfaatnya tetapi masih ada
yang tidak datang ke posyandu
7 15 Ya : 4 Tidak: 11 Masih banyak yang belum
mengetahui adanya penyuluhan
8 15 Ya : 5 Tidak: 10 Masih banyak masyarakat yang
belum merasakan penyuluhan