Instrumen Analisis Kebutuhan Masyarakat/sasaran

Terhadap Kegiatan UKM Puskesmas Mangasa

1. Kotak Saran

Tgl :

Saran :
2. Kuesioner
a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan
3) Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
4) Perbaikan Di Puskesmas Tarakan
5) Pemberantasan dan Penanggulangan Penyakit
6) Upaya Pengembangan
 KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN
TERHADAP PELAYANAN DI PUSKESMAS MANNGASA

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Di isi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS MANGASA

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mangasa ?
a. Sudah b. Belum
2. Dari berbagai kegiatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mangasa di atas apakah sudah sesuai
dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
1.
3. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan pelayanan kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di Di Puskesmas Mangasa yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Di Puskesmas Mangasa yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurangdari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Bagaimana sikap Petugas Di Puskesmas Mangasa dalam pemberian

pelayanan?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Bagaimana kedisiplinan waktu Petugas Di Puskesmas Mangasa dalam pemberian
pelayanan?
a. Tidak tepat waktu

b. Kadang kadang tepat waktu

c. Tepatwaktu

F. Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Bagaiman ketrampilan Petugas Di Puskesmas Mangasa dalam pemberian

pelayanan?
1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Bagaimana informasi yang diberikan petugas Di Puskesmas Mangasa ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Bagaimana bahasa Petugas Di Puskesmas Mangasa dalam pemberian pelayanan?

 a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi di Puskesmas Mangasa ?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Menurut anda bagaimana pelayanan Di Puskesmas Mangasa ?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan
10. Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang pelayanan di Di Puskesmas Mangasa
?
a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap

c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan Di Puskesmas Mangasa yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman
12. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di Di Puskesmas
Mangsa ?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja pelayanan kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.