DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS TIKU
Jl. Bundo Kanduang No.1 Pasa Tiku
Kecamatan Tanjung Mutiara - Kabupaten Agam
Telp. ( 0751) 699059

QUESTIONER UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS TIKU

Hari /tanggal : ………………………………………………………………………..

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Keterangan

( Lingkar kode angka sesuai jawaban masyarakat ) ( diisi oleh petugas )
Nomor Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2.Perempuan
1. SD 4. Diploma
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2
1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
Pekerjaan Umum 3. Wiraswasta/Usahawan
4. Petani/Peternak
5. Pelajar/Mahasiswa
6. Lainnya …………….
1. Bagaimana pemahaman Saudara 2. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kemudahan prosedur tentang persyaratan pelayanan
pelayanan kesehatan di Puskesmas kesehatan di Puskesmas ini :
ini :
a. Mudah a. Sesuai
b. Tidak Mudah b. Tidak sesuai
3. Apakah Petugas ada ditempat saat 4. Bagaimana pendapat Saudara
saudara hendak mendapat pelayanan tentang kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan :
a. Ada a. Disiplin
b. Tidak ada ( Pelayanan mana ? ) b. Tidak disiplin
5. Bagaiman pendapatan Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara
tanggung jawab petugas dalam tentang kemampuan petugas
memberikan pelayanan : dalam memberikan pelayanan :
a. Bertanggung jawab a. Mampu
b. Tidak bertanggung jawab b. Tidak mampu
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan pelayanan di unit ini :
a. Cepat
b. Tidak cepat ( Pelayanan mana ? )
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan :
a. Sopan & ramah
b. Tidak sopan & Tidak ramah
( Pelayanan mana ? )
11.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan dengan biaya yang telah
ditetapkan :
a. Sesuai tarif
b. Tidak sesuai tarif
13.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan dilingkungan unit
pelayanan :
a. Nyaman
b. Tidak nyaman
(Pelayanan mana ? )
Masukan & Saran Untuk Puskesmas :
8. Bagaimana pendapat Saudara
tentang keadilan untuk
mendapatkan pelayanan di unit ini
:
a. Adil
b. Tidak adil (Pelayanan mana ?)
10.Bagaimana pendapat Saudara
tentang kewajaran biaya untuk
mendapatkan pelayanan :
a. Wajar
b. Tidak wajar
( Pelayanan mana ? )
12.Bagaimana pendapat Saudara
tentang ketepatan pelaksanaan
terhadap jadwal waktu pelayanan :
a. Tepat
b. Tidak tepat
14.Bagaimana pendapat Saudara
tentang keamanan pelayanan di
Puskesmas ini :
a. Aman
b. Tidak aman
(Pelayanan mana ? )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS TIKU
Jl. Bundo Kanduang No.1 Pasa Tiku
Kecamatan Tanjung Mutiara - Kabupaten Agam
Telp. ( 0751) 699059

Notulen Nama Pertemuan : Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

Pertemuan harapan Masyarakat
Tanggal : Pukul :
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Pembahasan materi pertemuan
3. Penutup
Notulen Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Sebelumnya
Pembahasan Pembentukan Kuisioner Kebutuhan dan harapan masyarakat
ini akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan
informasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat.
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan
bentuk tertutup dan untuk semua pelayanan dengan
pertanyaan yang berkisar mengenai pendapat masyarakat
tentang pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya ( Bentuk Kuisioner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala Puskesmas Tiku
Daftar Hadir
No Nama Tanda -tangan

Tiku, ……………………..

Coordinator Admen Notulen

……………………………………
…………………………..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS TIKU
Jl. Bundo Kanduang No.1 Pasa Tiku
Kecamatan Tanjung Mutiara - Kabupaten Agam
Telp. ( 0751) 699059
Tanggal:

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Kepala Keluarga :

2.Jumlah Anggota Keluarga :

3. Umur :

3. Nomor NIK/BPJS :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Agama :

7. Suku :

8. Alamat :

I. AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN

 1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, di manakah tempat berobatnya?
a. Ke tenaga kesehatan
b. Pengobat tradisional
c. Diobati sendiri
d. a dan b

2. Berapa jarak rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, pustu,

polindes, praktek swasta)
a. Kurang dari 1 Km
b. 1-5 Km
c. 6-10 Km
d. > 10 Km

3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum (ojek, angkot)

4. Jaminan kesehatan yang anda miliki?

a. BPJS (KIS, ASKES)
b. BPJS Mandiri
c. Asuransi lain
d. Tidak punya
II. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?

a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak

2. Apakah Ibu hamil mendapatkan dan meminum tablet tambah darah ?

a. Ya

b. Tidak, alasan………

3. Apakah Ibu hamil/bayi/balita mempunyai buku KIA ?

a. Ya

b. Tidak

4. Kapan pertama kali ibu memeriksakan kehamilan?

a. Usia kehamilan 1-3 Bln
b. Usia kehamilan 3-6 Bln
c. Usia kehamilan 6-9 Bln

5. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan selama hamil?

a. 3 bulan pertama........ kali
b. 3 bulan kedua ..........kali
 c. 3 bulan ketiga ..........kali

6. Dimana Ibu berencana untuk melahirkan?

a. Rumah sakit/Puskesmas
b. Bidan
c. Dukun

7. Siapakah rencana penolong persalinannya?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun

8. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?

a. Ya, sebutkan
b. Tidak

9. Berapa usia anak terakhir anda?.....................

10.Imunisasi apa saja yang sudah diperoleh anak terakhir anda? (tanggal…..)
a. BCG
b. HB0
c. DPTHBHib.....kali
d. Polio.............kali
e. Campak
f. DPT HB HIB Boster
g. Campak Boster
h. IVP
i. Tidak mendapatkan Immunisasi sama sekali

11.Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang ( posyandu atau puskesmas)
a. Tidak ada
b. 1-7 kali, alasan.........
c. 8 kali atau lebih

12.Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Gizi
buruk? ( Diamati petugas )
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan.....
b. Tidak

13.Apakah anak anda diberikan ASI ekslusif?

a. Ya,
b. Tidak, alasan.............

14.Apakah keluarga anda mempunyai kebiasaan untuk sarapan pagi?

a. Ya
b. Tidak, alasan............

15.Apakah anggota keluarga anda mengkonsumsi sayur selama 2 hari terakhir ?

a. Ya
b. Kadang-kadang
 c. Tidak, alasan ....................................

16.Apakah anggota keluarga anda mengkonsumsi buah selama 2 hari terakhir ?

a. Ya
d. Kadang-kadang
e. Tidak, alasan ....................................

17.Apakah anda selalu menggunakan garam yang bermerk beryodium?

( perlihatkan )
a. Ya
b. Tidak, alasan....................

18.Apakah Bayi & Anak Balita anda mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari
2017
a. Ya
b. Tidak, ( alasan……..)

III. RUMAH , LINGKUNGAN & JIWA

1. Berapakah luas rumah yang ditempati?

2. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) syarat: kondisi dinding, lantai,

pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
ketersediaan air bersih, jamban leher angsa, dan memiliki septi tank:
a. Ada sarana dan memenuhi syarat
b. Ada sarana dan tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan …………………….

3. Dari mana sumber penyediaan air minum?

a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. DAMIU
c. Lainnya, sebutkan ………..

4. Dari mana sumber penyediaan air bersih untuk, masak,mandi dan mencuci?
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan ………..

5. Kamar mandi yang di pakai keluarga :

a. Ada didalam rumah
b. Ada diluar rumah
c. Tidak ada, alasan …………
 5. Kemanakah pembuangan limbah kamar mandi :

a. Got atau selokan

b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan atau sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL
6. Cara pengolahan sampah rumah tangga :

a. Dikubur
b. Dibakar
c. Dibuang ke TPS
d. Dibiarkan ( Berserakan )

7. Ventilasi di dalam rumah :

a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi

b. Ada jendela tetapi tidak ada lubang angin

c. Tidak ada jendela, alasan ……………..

8. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat Keluarga ) seperti jahe, Kunyit,

kencur, dll

a. Ya minimal 3 jenis

b. Ya, kurang 3 jenis

c. Tidak ada, alasan …………………..

9. Apakah ada dianggota keluarga anda sakit jiwa ?

a. Ada

b. Tidak

10. Kalau ada apakah di pasung ?

a. Ya

b. Tidak

IV.PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan?
3 Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi 2 kali
sehari?
4 Apakah anggota keluarga ada yang suka minum miras /
narkoba?
5 Apakah anggota keluarga melakukan pemberantasan sarang
nyamuk minimal 1 kali dalam seminggu?
6 Apakah anggota keluarga ada melakukan aktifitas fisik/olah
raga minimal 30 menit tiap hari?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?

V. LANSIA

1. Apakah anda memiliki riwayat penyakit?

a. Ya, sebutkan ……………………………………………………………

b. Tidak

2. Apakah anda mengalami masalah gangguan tidur?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda melakukan olah raga secara rutin minimal 30 menit setiap hari?

a. Ya

b. Tidak, alasan ……………………….

4. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?

a. Ya, berapa kali ………………………

b. Tidak

5. Apakah anda memiliki KMS lansia?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap bulannya?

a. Ya

b. Tidak, alasan ………………………

7. Apakah anda merokok?

a. Ya, berapa banyak ……………

b. Tidak
 8. apakah ada senam lansia

a. Ya

b. tidak,alasannya…………

VI. KELUARGA BERENCANA

1. Alat kontrasepsi apa yang anda gunakan sekarang?

a. Hormonal, sebutkan....
b. Non Hormonal, sebutkan....
c. Alamiah, sebutkan....
d. Tidak menggunakan kontrasepsi, alasan.....
2. Apakah anda mengetahui manfaat KB?

a.Untuk menjarangkan kehamilan

b. Membatasi jumlah anak

c.Lain-lain …………………….

3. Menurut anda apakah efek samping menggunakan KB?

a.Kegemukan

b. Perdarahan

c. Mengurangi kesuburan

d. Keputihan

e. Flek di wajah

f. Lain-lain …………….

4. Apakah anda merasa perlu mendapatkan informasi yang lengkap tentang KB?

a. Ya

b. Tidak

5. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang KB?

a. Petugas kesehatan

b. Media elektronik dan media massa

c. Orang lain

6. Apakah anda tau IVA Test? ( Deteksi dini Cancer servik )

a. Ya

b. Tidak
 7. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan IVA?

a. Ya

b. Tidak

8.Apakah anda tau tentang SADARI? ( Pemeriksaan payudara sendiri )

a. Ya

b. Tidak

9. Pernahkah anda melakukan SADARI?

a. Pernah, kapan …………………

b. Tidak pernah

VII. PROGRAM P2M

1. Apakah ada anggota keluarga saudara yang pernah meminum obat anti TB?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saat ini ada anggota keluarga saudara yang batuk berdahak lebih dari
2 minggu disertai dengan penurunan berat badan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada binatang peliharaan ?
a.Ada sebutkan……….
b.Tidak
 PEDOMAN PENYUSUNAN

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK ) PUSKESMAS

Terdapat 2 tahap dalam penyusunan Rencana Usulan (RUK) yaitu :

a. Analisis masalah
1. Identifikasi masalah,
Setiap hasil kegiatan dalam pelaksanaan tahun yang lalu ada beberapa yang
kurang/tidak berhasil mencapai target. Identifikasi masalah diutamakan
untuk kegiatan –kegiatan dengan hasil kesenjangan yang lebih besar,
permasalahan dapat dicari dari hasil Penilaian Kinerja Puskesmas, hasil
laporan SPM ( Standar Pelayanan Minimal) atau dari Laporan Tahunan
Puskesmas.
Contoh table Identikasi Masalah

No Program Target Pencapaian Kesenjangan

1 Program Wajib
Promosi Kesehatan
1 Rumah tangga sehat
2 Kes Lingkungan
3 Dst

2. Prioritas Masalah,
Prioritas masalah dapat dilakukan dengan cara penilaian scoring dengan
menggunakan metode USG ( Urgency, Seriousness, Growth )
a) Urgency ( urgensi), yaitu dilihat dari tersedianya waktu, mendesak atau
tidak masalah tersebut diselesaikan
b) Seriousness ( keseriusan), yaitu melihat dampak masalah tersebut
terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhadap keberhasilan,
membahayakan system atau tidak dan sebagainya
c) Growth (berkembangnya masalah ), yaitu apakah masalah tersebut
berkembang sedemikian rupa sehingga sulit dicegah.

Demikianlah menggunakan score 1-5 skala linkert, masing-masing anggota

dapat menilai besar kecilnya criteria tersebut.

Contoh Tabel USG

KRITERIA M1 M2 M3 M4
Tkt Urgency (U)
Tkt Seriousnes (S)
Tkt Tkt Growth (G)
TOTAL ( UXSXG )

3. Merumuskan Masalah,
Merumuskan masalah dengan memakai pertanyaan apa, bagaimana, berapa,
dimana dan kapan masalah tersebut ada
 4. Penyebab Masalah,
Dengan menggunakan diagram Tulang Ikan (Ishikawa), dapat menggali semua
penyebab masalah dari masing-masing variable: Manusia, Dana, Metode,
Material dan Lingkungan
Contoh Diagram Tulang Ikan
Isi : factor faktro penyebabnya bukan solusinya

b. Penyusunan RUK
Pada dasarnya menyusun RUK harus memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas haruslah
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui Konsil Kesehatan
Kecamatan / Badan Penyatun Puskesmas. Rencana usulan kegiatan harus
dilengkapi pula dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun tersebut merupakan
RUK untuk tahun mendatang (H+1).
Penyusun RUK tersebut disusun pada bulan Januari tahun sebelumnya (H-1).
Dalam hal ini diharapkan penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
Setelah menyusun, kemudian RUK tersebut dibahas di Dinas Kesehatan,
kemudian diajukan ke Pemerintah Daerah Kota melalui Dinas Kesehatan. RUK
yang terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
dinas Keseahtan. Berdasarkan alokasi biaya yang disetujui tersebut Puskesmas
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Contoh Tabel RUK

Upaya Kegiat Tujua Sasar Ta Kebutuhan Sumber Indi Sumbe

kesehat an n an rg Daya kato r
an et Dan Alat Tenaga r Pembi
Generik a Keb ayaan
erha
sila
n

PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN REKAMAN KEGIATAN

Puskesmas merupakan ujung tombak sumber data kesehatan khususnya bagi dinas
kesehatan kota dan system Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas juga
merupakan fondasi dari data kesehatan, sehingga diharapkan terciptanya sebuah
informasi yang akurat, representative dan reliable yang dapat dijadikan pedoman
dalam penyusunan perencanaan kesehatan. Setiap program akan menghasilkan data.
Data yang disajikan adalah informasi tentang pelaksanaan program dan
perkembangan masalah kesehatan masyarakat. Informasi yang ada perlu dibahas,
dikoordinasikan, diintegrasikan agar menjadi pengetahuan bagi semua staf
puskesmas.

System Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas mencakupi 3 hal :

1. Pencatatan, pelaporan dan pengolahan
2. Analisis; dan
3. Pemanfaatan

Pencatatan hasil kegiatan oleh pelaksanaan dicatat dalam buku –buku register yang
berlaku untuk masing –masing program. Data tersebut kemudian direkapitulasikan
kedalam format laporan SP3 yang sudah dibukukan. Coordinator SP3 di puskesmas
menerima laporan – laporan dalam format buku tadi dalam 2 rangkap, yaitu satu
untuk arsip dan yang lainnya untuk dikirim ke coordinator SP3 di Dinas Kesehatan
Kabupaten Agam. Coordinator SP3 di Dinas Kesehatan Kab. Agam meneruskan ke
masing –masing pengelola program di Dinas Kesehatan Kab. Agam. Dari Dinas
Kesehatan Kab. Agam setelah diolah dan dianalisis dikirim ke coordinator SP3 di
Dinas Kesehatan Provinsi dan seterusnya dilanjutkan proses untuk pemanfaatannya.
Frekuensi pelaporan sebagai berikut : 1. Bulanan; 2. Tribulan; 3. Tahunan.

Laporan bulanan mencakup data :

a. Kesakitan
b. Gizi
c. KIA
d. Imunisasi
e. KB
f. Penggunaan obat-obat

Laporan tribulanan meliputi kegiatan puskesmas antara lain :

a. Kunjungan puskesmas
b. Rawat tinggal
c. Kegiatan rujukan puskesmas pelayanan medic kesehatan gigi

Laporan tahunan terdiri dari data dasar yang meliputi :

a. Fasilitas pendidikan
b. Kesehatan lingkungan
 c. Peran serta masyarakat dan lingkunan kedinasan
d. Data ketenagaan puskesmas dan puskesmas pembantu

Pengambilan keputusan di tingkat Kota dan kecamatan memerlukan data yang

dilaporkan dalam SP3 yang bernilai, yaitu data atau informasi harus lengkap dan
data tersebut harus diterima tepat waktu oleh Dinas Kesehatan Kab. Agam, sehingga
dapat dianalisis dan diinformasikan

Bentuk pencatatan berdasrkan isi meliputi :

1. Catatan tradisional : berisi hal –hal yang didengar dan dilakukan oleh pencatat
secara sistematis, tidak lengkap dan biasanya berupa catatan harian
2. Catatan sistematis : menggambarkan pola keadaan, masalah dan langkah
pemecahan masalah

Batasan dari pencatatan dan pelaporan adalah sebagai berikut :

 Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan tiap kegiatan bagi tenaga

kesehatan adalah melakukan pencatatatn data penyelenggaraan tiap kegiatan
bagi tenaga kesehatan dan melaporkan data tersebut kepada instansi yang
berwenang berupa laporan lengkap pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan format yang ditetapkan
 Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan tiap triwulan adalah
melakukan pencatatan data pada semua kegiatan dalam satu triwulan berjalan
dan melaporkan data tersebut dalam bentuk rekapitulasi triwulan kepada
instasni yang berwenang dengan menggunakan format yang ditetapkan
 Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan yang diselenggarakan setiap
triwulan dan tiap tahun adalah pencatatan data untuk semua kegiatan dalam
satu triwulan dan satu tahun berjalan, serta melaporkan data terseubt dalam
bentuk rekapitulasi data kegiatan triwulana dan tahunan kepada instansi yang
berwenang dengan menggunakan format yang telah ditetapkan.

Macam –macam Pencatatan

Model naratif atau narasi

Sering di sebut teknik pencatatan yang berorentasi pada sumber data

 Keuntungan
1. Sudah dikenal
2. Sudah di kombinasikan dengan cara dokumentasi lain
3. Jika di tulis dengan tepat bisa mencakup seluruh keadaan pasien
4. Mudah ditulis
 Kekurangan
1. Tidak terstruktur dan simpag siur datanya
2. Perlu banyak waktu
 3. Terbatas dengan kemampuan pelayanan kesehatan
4. Informasi sulit untuk jangka panjang

Neratif adalah model lama, tradisional yang paling fleksible. System pencatatan
neratif cara penulisannya mengikuti dengan ketat urutan kejadian atau kronolis.
Dengan cara neratif ini tiap institusi mempunyai kebijakan sendiri dalam siste
pencatatan.

Pengelola

1. Pencatatan
Semua kegiatan pokok baik didalam maupu diluar gedung puskesmas,
puskesmas pembantu dan bidan didesa harus dicatat. Untuk memudahkan
dapat menggunakan formulir standar yang ditetapkan dalam SP2TP. Jenis
formulir standar yang digunakan dalam pencatatan adalah sebagai berikut
 Rekam Kesehatan Keluarga ( RKK )
Kegunaan untuk mengikuti keadaan dan gambaran penyakit di suatu
keluarga. Penggunaan dalam anggota keluarga yang mengidap salah satu
penyakit misalnya penderita TBC paru, Kuta, keluarga resiko tinggi yaitu
ibu hamil resiko tinggi. Dalam pelaksanaannya keluarga yang
menggunakan RKK diberi alat bantu Kartu Tanda Pengenal Keluarga (KTPK
) untuk memudahkan pencarian berkas pada saat melakukan kunjungan
ulang.
 Kartu rawat jalan
Kartu rawat jalan atau lebih dikenal dengan kartu rekam medic pasien
merupakan kertu untuk pencatatan identitas dan status pasien rawat jalan
yang berkunjung ke puskesmas
 Kartu indek penyakit
Merupakan alat bantu mencatat identities pasien, dan perkembangan
penyakit. Kartu indeks penyakit diperuntukan khusus penderit penyakit
TBC, Paru dan Kusta
 Kartu ibu
Merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas, status kesehatan dan
riwayat kehamilan sampai kelahiran
 Kartu anak
Merupakan alat bantu untuk mencatat identitas, status kesehatan,
pelayanan preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitative yang diberikan
kepada balita dan anak pra sekolah.
 KMS balita, anak sekolah
Merupakan alat bantu untuk mencatat identitas pelayanan dan
pertumbuhan yang di peroleh balita dan sekolah
 KMS ibu hamil
 Merupakan alat untuk mengetahui identitias dan mencatat perkembangan
kesehatan ibu hamil dan pelayanan kesehatan yang diterima ibu hamil
 KMS usia lanjut (USILA)
Merupakan alat untuk mencatat kesehatan usia lanjut secara pribadi baik
fisik maupun psikososial dan digunakan untuk memantau kesehatan,
deteksi dini penyakit, dan evaluasi kemajuan kesehatan USILA
 Register
Merupakan formulir untuk mencatat dan merekap data kegiatan baik
didalam maupun di luar gedung puskesmas, yang telah di catat di kartu
dan catatan lainnya ada beberapa jenis register sebagai berikut :
a. Nomor indeks pengunjung puskesmas
b. Rawat jalan
c. Register kunjungan
d. Register rawat inap
e. Register KIA dan KB
f. Register kohort ibu dan balita
g. Register deteksi dini tumbuh kembang dan gizi
h. Register penimbang balita
i. Register imunisasi
j. Register gizi
k. Register kapsul beryodium
l. Register anak sekolah
m. Sensus harian kunjungan, kegiatan KIA, imunisasi, dan penyakit

Adapun criteria system pencatatan data kesehatan yang baik mencakup

hal – hal di bawah ini :

a. Pencatatan harus sistematis, jelas, ringkas dan mengacu pada respon

pasien terhadap kejadian penyakit atau intervensi yang diberikan
b. Dituli dengan baik dan menghindari kesehatan
c. Tepat waktu, ditulis segera setelah tindakan /kegiatan dilakukan
d. Ditulis secara terperinci mencakup What, Why, When, Where, Whoand
How
e. Menghindari kata –kata yang sulit diukur
f. Mencantumkan nama jelas dan tanda tangan setelah melakukan
pencatatan

2. Pelaporan
Pelaporan merupakan cara komunikasi petugas kesehatan yang dapat
dilakukan baik secara tertulis maupun lisan tentang hasil dari suatu kegiatan
atau intervensi yang telah dilaksanakan.
a. Laporan Lisan
1) Kelemahan : Kemungkinan yang dilaporkan hanyalah hal – hal yang
baik – baik saja dan bersifat subyektif
 2) Keuntugan : Hasil dari kegiatan /intervensi yang telah dilakukan dan
data yang telah terkumpul dapat segera ditindak lanjuti dalam waktu
yang lebih cepat

b. Laporan Tertulis
1) Kelemahan : memakan waktu dan biaya yang lebih
2) Keuntungan : bisa lebih bersifat Objektif dan lebih terperinci serta
pelaporan dapat bersifat positif maupun negative

Pencatatan dan Pelaporan menurut POTTER dan PERRY adalah :

1. Komunikasi
Sebagai alat komunikasi yang efektif antar petugas kesehatan sehingga
kesinambungan informasi dan upaya pelayanan kesehatan dapat tercapai
2. Pendidikan
Sebagai informasi tentang gambaran penyakit atau masalah kesehatan dan
pemecahannya
3. Pengalokasian Dana
Dapat digunakan untuk merencanakan tindakan dan kegiatan yang tepat
dengan dana yang tersedia
4. Evaluasi
Sebagai dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil intervensi yang
diberikan
5. Dokumen yang Sah
Sebagai bukti nyata dan legal yang dapat digunakan bila didapatkan adanya
penyimpangan serta bila diperlukan untuk keperluan pengadilan
6. Jaminan Mutu
Dapat memberikan jaminan kepada masyarakat terhadap mutu layanan
kesehatan yang diberikan
7. Penelitian
Merupakan sumber data yang sangat bermanfaat untuk kepentingan penelitian
atau riset
8. Analisis
Merupakan dasar analisis masalah kesehatan pada individu, keluarga maupun
masyarakat
9. Feed Back
Dapat digunakan sebagai umpan balik dalam rangka meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada maysarakat

Pelaksanaan

1. Pencatatan dengan menggunakan format

a. Family folder
b. Buku register
1. Rawat jalan dan rawat inap
 2. Penimbangan
3. Kohort ibu
4. Kohort anak
5. Persalinan
6. Laboratorium
7. Pengamatan penyakit memar
8. Imunisasi
9. PKM
c. Kartu indeks penyakit ( kelompok panyakit )
d. Kartu perusahaan
e. Kartu murid
f. Sensus harian (penyakit dan kegiatan puskesmas mempermudah
pembuatan laporan )
2. Pelaporan
Jenis dan periode laporan
a. Bulanan
1) Data kesakitan
2) Data kematian
3) Data operasional ( gizi, imunisasi, KIA, KB, dst )
4) Data managemen obat
b. Triwulan
1) Data kegiatan puskesmas

c. Tahunan
1) Umum dan fasilitas
2) Saran
3) Tenaga

Prosedur Pengisian Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)

Prosedur pengisina SP2TP, yaitu :

1) Formulir SP2TP mengacu pada formulir cetakan 2006 baik bulanan maupun
tahunan.
2) Pada formulir SP2TP diisi oleh masing –masing penanggung jawab program
3) Penanggung jawab program bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran
data yang ada
4) Hasil akhir pengisian data di ketahui oleh kepala puskesmas
5) Di dalam pengantrian ke computer dapat dilakukan oleh petugas yang ditunjuk
atau staf pengelola program bersangkutan
6) Data pada formulir SP2TP agar diarsipkan sebagai buktu didalam pertanggung
jawaban akhir minimal 2 tahun
7) Semua data diisi berdasarkan kegiatan yang dilakukan oleh puskesmas
Pencatatan (recording) dan pelaporan (reporting) berpedoman kepada system
pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas (SP2TP).

SP2TP adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga, dan
upaya pelayanan kesehatan di puskesmas termasuk pembantu, yang ditetapkan
melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 63/MENKES/SK/II/1981.

System pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas adalah kegiatan pencatatan

dan pelaporan data umum, sarana, tenaga, dan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas yang ditetapkan melalui SK MENKES/SK/II/1981. Data SP2TP berupa
Umum dan demografi, Ketenagaan, Sarana, Kegiatan pokok Puskesmas.

Beberapa pengertian dasar dari SP2TP menurut Depkes. RI (1992) adalah sebagai
berikut :

1. System pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas adalah kegiatan

pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga dan upaya pelayanan
kesehatan di puskesmas termasuk puskesmas pembantu, yang ditetapkan
melalui surat keputusan Menteri Kesehatan RI no. 63/Menkes/SK/II/1981
2. System adalah satu kesatuan yang terdiri atas beberpa komponen yang saling
berkaitan, berintegrasi dan mempunyai tujuan tertentu
3. Terpadu merupakan gabungan dari berbagai macam kegiatan pelayanan
kesehatan puskesmas, untuk menghindari adanya pencatatan dan pelaporan
lain yang dapat memperberat beban kerja petugas puskesmas
4. Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan tiap kegiatan bagi tenaga
kesehatan adalah melukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan bagi
tenaga kesehatan dan melaporkan data tersebut kepada instansi yang
berwenang berupa laporan lengkap pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan format yang ditetapkan.
5. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan tiap triwulan adalah
melakukan pencatatan data pada semua kegiatan dalam satu triwulan berjalan
dan melaporkan data tersubt dalam bentuk rekapitulasi kegiatan triwulan
kepada instansi yang berwenang dengan menggunakan format yang ditetapkan
6. Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan yang di selenggarakan setiap
triwulan dan tiap tahun adalah pencatata data untuk semua kegiatan dalam
satu triwulan dan satu tahun berjalan,serta melaporkan data tersebut dalam
bentuk rekapitulasi kegiatan triwulanan dan tahunan kepada instansi yang
berwenang dengan menggunakan format yang telah ditetapkan.

System Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) didalam

pelaksanaanya masih terbatas pada data yang merupakan hasil dari interaksi antara
masyarakat dengan fasilitas kesehatan. SP2TP/SIMPUS dapat juga membantu dalam
perencanaan program-program kesehatan di puskesmas. Namun dalam kenyataannya
belum berjalan seperti yang diharapkan, bahkan kehadiran system pencatatan dan
pelaporan di puskesmas dilihat sebagai suatu hal yang cukup membebani petugas
puskesmas. Evaluasi dilakukan untuk mengkaji pelaksanaan system pencatatan dan
pelaporan di Puskesmas, menemukan masalah-masalah yang di hadapi baik dari
aspek teknis dan non teknis.

Tujuan SP2TP

Tujuan Umum

Tersedianya data dan informasi yang akurat tepat waktu dan mutakhir secara
periodic dan teratur pengolahan program kesehatan masyarakat melalui puskesmas
di berbagai tingkat administrasi.

Tujuan Khusus

1. Tersedianya data secara akurat yang meliputi segala aspek

2. Terlaksananya pelaporan yang secara teratur diberbagai jenjang administrasi
sesuai dengan prosedur yang berlaku
3. Digunakan data tersebut sebagai alat pengambilan keputusan dalam rangka
pengelolaan rencana dalam bidang program kesehatan

Untuk kelancaran kegiatan SP2TP di Puskesmas, maka dibentuk pengorganisasian

yang terdiri dari : (Ahmad, 2005)

1. Penanggung jawab (Kepala Puskesmas)

Tugas penanggung jawab adalah memberikan bimbingan kepada coordinator
SP2TP dan para pelaksana kegiatan di Puskesmas
2. Coordinator (Petugas yang ditunjuk Kepala Puskesmas )
Coordinator SP2TP bertugas :
a) Mengumpulkan laporan dari masing – masing pelaksanaan kegiatan
b) Bersama dengan para pelaksana kegiatan membuat laporan bulan SP2TP
dan mengirimkan laporan tersebut di Dinas Kesehatan Dati II paling lambat
10 bulan berikutnya
c) Bersama dengan para pelaksana kegiatan membuat laporan tahunan SP2TP
dan mengirimkan laporan tersebut di Dinas Dati II paling lambat 31
Januari tahun berikutnya
d) Menyimpan arsip laporan SP2TP dari masing – masing pelaksana kegiatan
e) Bertanggung jawab atas kelancaran pelaksanaan SP2TP kepada Kepala
Puskesmas
f) Mempersiapkan pertemuan berkala setiap 3 bulan yang dipimpin oleh
Kepala Puskesmas dengan pelaksanaan kegiatan untuk menilai
pelaksanaan kegiatan SP2TP
3. Anggota ( Pelaksana Kegiatan di Puskesmas )
Pelaksana kegiatan SP2TP bertugas :
a. Mencatat setiap kegiatan pada kartu individu dan register yang ada
b. Mengadakan bimbingan terhadap puskesmas pembantu dan bidan di desa
c. Melakukan rekapitulasi data dari hasil pencatatan dan laporan Puskesmas
Pembantu serta bida di desa menjadi laporan kegiatan yang menjadi
tanggung jawabnya. Hasil dari rekapitulasi ini merupakan bahan
untuk ,mengisi/membuat laporan SP2TP
d. Setiap tanggal 5 mengisi /membuat laporan SP2TP dari hasil kegiatan
masing – msing dalam 2 rangkap dan disampaikan kepada coordinator
SP2TP Puskesmas. Dengan rincian satu rangkap untuk arsip coordinator
SP2TP Puskesmas