Lampiran 3.

Kuesioner Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan

oleh mahasiswa yang bernama Hendro Sius Wila Buky, NIM 2011080011 dengan judul

penelitian “PENGARUH MUTU TERHADAP KEPUASAN PASIEN PADA PELAYANAN

RAWAT JALAN RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG”.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak berakibat buruk terhadap saya dan

keluarga saya dan kerahasiaan semua infromasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti

dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Kupang, Oktober 2022

Peneliti, Responden,

(Hendro Sius Wila Buky) ( )

KUESIONER PENELITIAN
 PENGARUH MUTU TERHADAP KEPUASAN PASIEN PADA
PELAYANAN RAWAT JALAN RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nomor responden :

Nama :
Umur :

Jenis kelamin :

Jenis Pembayaran : Umum/JKN (BPJS)/Asuransi lainnya (lingkari jawaban)

Pendidikan Terakhir : 1.( ) Tidak sekolah

2.( ) SD
3.( ) SMP
4.( ) SMA
5.( ) Akademi
6.( ) Perguruan Tinggi
7.( ) Lainnya, sebutkan..................

Pekerjaan : 1.( ) Ibu rumah tangga

2.( ) Petani
3.( ) Wiraswasta
4.( ) PNS
5.( ) Pegawai swasta
6.( ) Lainnya, sebutkan....................
B. KUESIONER HARAPAN PASIEN

Berdasarkan pengalaman bapak/ibu menggunakan jasa pada RSUD

Prof. Dr. W. Z. Johnanes Kupang, Pikirkan tentang perawatan dan pelayanan

kesehatan yang seperti anda harapkan. Tunjukkan tingkat pelayanan rumah sakit

yang anda harapkan yang harus memiliki keistimewaan dalam pelayanan, seperti

harapan anda. Jika anda merasa bahwa pelayanan tersebut mutlak penting

seperti yang anda harapkan, berilah tanda centang (√) pada kolom pilihan sesuai

tingkatan yang anda harapkan. Tidak ada jawaban yang betul atau salah, kita semua

hanya mengharapkan bahwa anda dapat menggambarkan apa yang menjadi harapan

anda tentang suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang

bermutu tinggi.

Saya mengharapkan bahwa rumah sakit yang baik dan bermutu :

Pernyataan Harapan bapak/ibu terhadap Mutu Layanan

Tangibles : Sangat Cukup Baik Kurang Tidak
Baik Baik Baik Baik
1. Memiliki peralatan yang
lengkap dan modern
2. Memiliki fasilitas kamar mandi
yang sesuai kebutuhan
3. Memiliki gedung yang bersih
dan tertata rapi
4. Memiliki ruang tunggu yang
luas, bersih dan nyaman
5. Memiliki karyawan yang
berseragam dan penampilan
rapi
6. Memiliki papan petunjuk yang
jelas
 Pernyataan Harapan bapak/ibu terhadap Mutu Layanan
7. Memiliki fasilitas telepon untuk
umum
Reliability : Sangat Cukup Handal Kurang Tidak
Handal Handal Handal Handal
1. Memberikan pelayanan sesuai
dengan jadwal yang telah
ditetapkan
2. Membantu menjelaskan
pasien j i k a d i m i n t a secara
tulus ikhlas dalam mengatasi
masalah
3. Mampu memberikan
pertolongan dengan cepat
4. Mempunyai catatan dan
administrasi yang baik tentang
pasiennya
5. Mempunyai dokter yang sudah
mempunyai jadwal yang
jelas
6. Memberikan waktu yang
khusus kepada pasien untuk
berkonsultasi
Responsiveness : Sangat Cukup Tangga Kurang Tidak
Tangga Tangga p Tangga Tangga
p p p p
1. Mempunyai karyawan yang
mampu memberikan penjelasan
dan pelayanan yang cepat
2. Mempunyai petugas yang siap
membantu setiap saat
3. Tidak membuat pasien
menunggu terlalu lama
4. Mempunyai dokter yang
bertugas sesuai jam pelayanan
5. Mengutamakan pelayanan
terhadap kebutuhan pasien
Assurance : Sangat Cukup Tinggi Cukup Sangat
Tinggi Tinggi Rendah Rendah
1. Memiliki dokter ahli berbagai
 Pernyataan Harapan bapak/ibu terhadap Mutu Layanan
bidang
2. Memiliki tenaga Kesehatan yang
terdidik
3. Perilaku petugas menimbulkan
rasa aman dan percaya
4. Memiliki karyawan yang
sopan dan hormat terhadap
pasien
5. Memiliki karyawan yang
bersikap ramah
6. Biaya perawatan tidak terlalu
mahal
Empathy : Sangat Cukup Empati Kurang Tidak
Empati Empati Empati Empati
1. Memberikan waktu yang
cukup bagi keluarga pasien
untuk berkonsultasi; Mampu
menyediakan fasilitas yang
dibutuhkan pasien.
2. Mampu memberikan pelayanan
secara individual
3. Mempunyai peraturan jam buka
yang tidak terlalu ketat
4. Mempunyai karyawan yang
selalu memperhatikan
kebutuhan pribadi pasiennya
5. Menyediakan kebutuhan
spesifik dari pasiennya
C. KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Kumpulan pernyataan berikut berhubungan dengan tanggapan terhadap apa

yang bapak/ibu rasakan setelah mendapatkan pelayanan di RSUD Prof. Dr. W. Z.

Johnanes Kupang. Untuk masing-masing pernyataan, berilah tanda centang (√) pada

kolom “Sangat Puas” dan Jika anda merasa bahwa keistimewaan itu tidak

penting seluruhnya untuk rumah sakit, berilah tanda centang (√) pada kolom

“Tidak Puas”. Jika perasaan anda berada diantaranya, berilah tanda centang

(√) pada kolom “Puas” sesuai tingkatan yang anda harapkan. Tidak ada jawaban

yang betul atau salah, saya hanya mengharapkan bahwa bapak/ibu dapat

menggambarkan apa yang menjadi harapan bapak/ibu tentang suatu rumah sakit

yang memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan.

Harapan bapak/ibu terhadap Mutu

Layanan yang diberikan
Pernyataan Cuku Tida
Sanga Pua Kuran
p k
t Puas s g Puas
Puas Puas
1. Bagaimana menurut bapak/ibu tentang
ketersediaan layanan fasilitas rumah
sakit?
2. Bagaimana dukungan petugas dalam
memberi pelayanan kepada bapak/ibu?
3. Bagaimana daya tanggap petugas dalam
melayani bapak/ibu?
4. Apa bapak/ibu merasa nyaman saat
mendapatkan pelayanan di poliklinik
tujuan?
5. Bagaimana menurut bapak/ibu tentang
empati dari petugas saat melayani
bapak/ibu?