DAFTAR PERNYATAAN

Petunjuk:
1. Mohon bantuan dan ketersediaan bapak/ibu/saudara/i untuk menjawab seluruh
pernyataan yang ada.
2. Beri tanda (X) pada kolom yang bapak/ibu/saudara/i pilih, sesuai dengan pengalaman
(kenyataan) dari harapan bapak/ibu/saudara/i atas pelayanan Rumah sakit Dirgahayu.
I. Sebagai reverensi
1) No. Urut responden : .........................
2) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
II. Berdasarkan pengalaman bapak/ibu/saudara/i, isilah lajur kenyataan dan harapan
sesuai dengan kenyataan dan harapan bapak/ibu/saudara/i.
Kenyataan Harapan
No. Pernyataan
SPs Ps Bb TPs STPs SPg Pg Bb TPg STPg
1. Prosedur penerimaan pasien
yang cepat dan tepat
2. Pelayanan pemeriksaan,
pengobatan, dan perawatan
yang cepat dan tepat
3. Jadwal pelayanan rumah sakit
dijalankan dengan cepat dan
tepat (visit/kunjungan dokter,
perawatan, istirahat)
4. Prosedur pelayanan tidak
berbelit-belit
5. Kemampuan dokter dan perawat
untuk cepat tanggap
menyelesaikan keluhan pasien
6. Petugas memberikan informasi
yang jelas, mudah dimengerti
7. Tindakan cepat pada saat pasien
membutuhkan
8. Pengetahuan dan kemampuan
para dokter menetapkan
diagnosa penyakit
9. Keterampilan para dokter,
perawat, dan petugas lainnya
dalam bekerja
10. Pelayanan yang sopan dan
ramah
11. Jaminan keamanan pelayanan
dan kepercayaan terhadap
pelayanan
12. Memberikan perhatian khusus
kepada setiap pasien
 Kenyataan Harapan
No. Pernyataan
SPs Ps Bb TPs STPs SPg Pg Bb TPg STPg
13. Perhatian terhadap pasien dan
keluarganya
14. Pelayanan kepada semua pasien
tanpa memandang status sosial
dan lain-lain
15. Kebersihan, kerapian, dan
kenyamanan ruangan
16. Penataan eksterior dan interior
ruangan
17. Kelengkapan, kesiapan, dan
kebersihan alat-alat yang dipakai
18. Kerapian dan kebersihan
penampilan petugas.

Keterangan:
Kenyataan Harapan
SPs Sangat Puas SPg Sangat Penting
Ps Puas Pg Penting
Bb Biasa-biasa Bb Biasa-biasa
TPs Tidak Puas TPg Tidak Penting
STPs Sangat Tidak Puas STPg Sangat Tidak Penting

III. Saran dan tanggapan bapak/ibu/saudara/i

1) Menurut pendapat anda, dari pernyataan pada no. 1 sampai dengan no. 18
diatas poin yang terpenting adalah no. .............................................................
2) Komentar dan saran bapak/ibu/saudara/i atas pelayanan yang diberikan oleh
Rumah sakit Dirgahayu ....................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan bapak/ibu/saudara/i telah mengisi daftar pernyataan.