Jenis kelamin : Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini : Lama anda di rawat:
( ) Pria ( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa ( ) Kurang dari 3 hari
( ) Wanita ( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri ( ) 3-6 hari
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta ( ) 7-15 hari
( ) 50-64 tahun ( ) buruh ( ) diatas 15 hari
( ) 65 tahun keatas ( ) pedagang
( ) tidak bekerja
PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
A. Tangibles Atau Nyata
1. Bangunan Rumah Sakit terlihat indah dan bersih
2. Rumah Sakit memiliki ruang tunggu yang cukup, nyaman, wc dan air
3. Rumah Sakit memiliki peralatan yang lengkap
4. Penampilan tenaga medis rapih dan ramah
TOTAL
B. Empati
1. Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup pada pasien
2. Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan dan kebutuhan pasien.
3. Perawat memperhatikan sungguh-sungguh kepada pasien
4. Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang diderita serta memberikan solusi dalam
konsultasi
5. Perawat bersikap sopan dan ramah
TOTAL
C. Reliability Atau Keandalan
1. Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu
2. Tenaga medis dan petugas lainnya membantu jika ada permasalahan pasien
3. Perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap, cara perawatan dan cara minum obat
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Nama Bapak/Ibu :__________________________________________________________________________
Nomor Telpon/HP:__________________________________________________________________________
Bapak/Ibu yang terhormat,
Sebagai Rumah Sakit Mitra husada dengan visi melayani bagaikan keluarga , yang selalu mengutamakan kepuasan
pasien, kami mempunyai komitmen untuk senantiasa memenuhi kebutuhan dan masukan Bapak/Ibu dengan
memberikan pelayanan terbaik.
Dalam usaha untuk lebih memahami kebutuhan Pasien, maka kami akan sangat menghargai apa bila Bapak/Ibu
bersedia meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini.
Kami yakin hasil kuesioner ini akan memberikan informasi yang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas layanan
kami kepada Bapak/Ibu.
Terima kasih anda telah meluangkan waktu untuk mengisi lembar saran ini dan mohon masukan ke kotak saran yang
telah kami sediakan