PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKIP
Jl. Amphibi No. 812 Rt. 09 Rw. 03 Kel. 20 Ilir D II Kec. Kemuning Palembang
Telp. (0711) 320382 E-Mail: puskesmas_sekip@yahoo.com

IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RISIKO KLINIS DI PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS SEKIP
BULAN JANUARI - JUNI 2017

NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KET

RISIKO
1 Salah identifikasi Ruangan - Efek : menyebabkan
pasien Pendaftaran salah diagnosa, salah
obat dan salah tindakan
- Penyebab : kebisingan,
salah mendengar, salah
menuliskan
2 Salah identifikasi Ruangan - Efek : menyebabkan
pasien Pemeriksaan salah diagnosa, salah
Umum obat dan salah tindakan
- Penyebab : kebisingan,
salah mendengar
LANJUT
- Memasang - Memasang pengeras - Pengeras suara
pengeras suara di suara di Pendaftaran sudah terpasang
Pendaftaran - Petugas pendaftaran
- Petugas mengecek kembali
pendaftaran identitas pasien
mengecek kembali sebelum melakukan
identitas pasien administrasi
sebelum melakukan pendaftaran
administrasi
pendaftaran
- Petugas mengecek - Petugas pendaftaran Masih ada pasien
kembali identitas mengecek kembali ruangan lain yang
pasien sebelum identitas pasien masuk keruangan
dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan umum
pemeriksaan pemeriksaan

Tempat tidur - Efek : pasien bisa jatuh - Usulan pengadaan - Usulan pengadaan Belum ada
tanpa pelindung - Penyebab : belum ada pelindung samping pelindung samping pelindung samping
pelindung samping kanan kiri untuk kanan kiri untuk kanan kiri di tempat
kanan kiri di tempat tidur tempat tidur yang tempat tidur yang tidur
NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KET
RISIKO LANJUT
belum ada belum ada
pelindungnya pelindungnya
3 Kurangnya alat Ruangan - Efek : salah dosis, salah - Usulan pengadaan - Usulan pengadaan alat Alat kesehatan
kesehatan di Pemeriksaan diagnosa alat kesehatan kesehatan masih terbatas di
Ruang Anak - Penyebab : tidak ada Ruangan
Pemeriksaan senter, tidak ada Pemeriksaan Anak
Anak termometer, hanya stetoskop
dan timbangan
4 Salah identifikasi Ruangan - Efek : menyebabkan - Petugas mengecek - Petugas pendaftaran Masih ada pasien
pasien Pemeriksaan salah diagnosa, salah kembali identitas mengecek kembali ruangan lain yang
Kesehatan obat dan salah tindakan pasien sebelum identitas pasien masuk keruangan
Gigi dan - Penyebab : kebisingan, dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan
Mulut salah mendengar pemeriksaan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
5 a. Kurang teliti Ruangan a. Efek : pasien kembali a. Petugas a. Petugas laboratorium Petugas lupa
menulis hasil Laboratorium menanyakan ke laboratorium mengecek kembali menuliskan hasil
pemeriksaan laboratorium, dokter mengecek kembali hasil pemeriksaan pemeriksaan di
tidak tahu hasil hasil pemeriksaan sebelum diserahkan lembar hasil untuk
pemeriksaan, sebelum diserahkan kepada pasien pasien, petugas
kepada pasien hanya 2 orang
Penyebab : petugas
lupa menuliskan hasil
pemeriksaan di lembar
hasil untuk pasien,
petugas hanya 2 orang

b. Penulisan b. Efek: Petugas b. Petugas b. Petugas laboratorium Tanda centang pada

permintaan laboratorium laboratorium mengecek kembali lembar permintaan
pemeriksaan mengecek kembali mengecek kembali lembar permintaan pemeriksaan
yang kurang lembar permintaan lembar permintaan pemeriksaan laboratorium kurang
jelas pemeriksaan pemeriksaan jelas
NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KET
RISIKO LANJUT
Penyebab: tanda
centang pada lembar
permintaan
pemeriksaan
laboratorium kurang
jelas

c. Salah c. Efek: salah pemeriksaan c. Petugas c. Petugas laboratorium Identitas di lembar

identifikasi laboratorium menanyakan langsung permintaan
pasien Penyebab: identitas di menanyakan identitas pasien pemeriksaan
lembar permintaan langsung identitas sebelum dilakukan laboratorium tidak
pemeriksaan pasien sebelum tindakan pemeriksaan lengkap
laboratorium tidak dilakukan tindakan
lengkap pemeriksaan
6 Kurangnya Ruangan - Efek : pasien menunggu - Usulan - Usulan penambahan Masih ada pasien
tempat tidur Pemeriksaan lama penambahan tempat tempat tidur dan yang mengeluh
pasien KIA-KB tidur dan perluasan perluasan ruangan terlalu lama
- Penyebab : tempat tidur ruangan menunggu
pasien hanya 1, pemeriksaaan
ruangan tidak memadai
untuk menambah
tempat tidur
7 Kesalahan Ruangan - Efek : muncul gejala Petugas ruang Petugas ruang imunisasi Tidak ada KIPI
program (teknik Imunisasi efek samping imunisasi lebih lebih memperhatikan:
pelaksanaan penyuntikan yang tidak memperhatikan: 1. Dosis vaksin
imunisasi) biasa 1. Dosis vaksin 2. Lokasi dan cara
- Penyebab : dosis vaksin 2. Lokasi dan cara menyuntik yang benar,
terlalu banyak, lokasi menyuntik yang 3. jarum suntik harus
dan cara menyuntik benar, steril,
yang tidak benar, 3. jarum suntik harus 4. tindakan aseptik dan
tindakan aseptik dan streril, antiseptik,
antiseptik, penyimpanan 4. tindakan aseptik dan 5. penyimpanan vaksin
NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KET
RISIKO LANJUT
vaksin dibawah suhu antiseptik, 6. jenis dan pelarut
yang ditentukan, jenis 5. penyimpanan vaksin vaksin yang tepat
dan pelarut vaksin yang 6. jenis dan pelarut
tidak tepat vaksin yang tepat

8 Meningkatnya Ruangan - Efek : penyebaran - Petugas - Petugas memberikan Kepatuhan pasien

penularan DOTS kuman TB memberikan edukasi agar pasien dalam mengambil
kuman TB edukasi agar pasien kembali sesuai jadwal obat TB meningkat
- Penyebab : pasien tidak kembali sesuai - Petugas menghubungi
minum obat dengan jadwal pasien yang tidak
teratur - Petugas datang sesuai jadwal
menghubungi
pasien yang tidak
datang sesuai
jadwal
9 a. Hambatan Ruangan a. Efek : Konsentrasi a. Jumlah keluarga a. Jumlah keluarga Keluarga/penunggu
tindakan di Tindakan petugas terganggu, pasien yang masuk pasien yang masuk pasien masuk
ruangan salah tindakan ruangan tindakan ruangan tindakan ruangan tindakan
tindakan dibatasi dibatasi ketika dilakukan
Penyebab : keluarga/ tindakan
penunggu pasien masuk
ruangan tindakan ketika
dilakukan tindakan

b. Alat b. Efek : pelayanan pasien b. Usulan alat b. Usulan alat kesehatan Alat kesehatan dan
kesehatan tidak maksimal dan kesehatan dan obat dan obat untuk obat kurang
dan obat tidak sesuai prosedur untuk ruangan ruangan tindakan
terbatas tindakan dilengkapi dilengkapi
Penyebab : alat
kesehatan dan obat
kurang
NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI KET
RISIKO LANJUT
12 Salah identifikasi Kasir - Efek : salah menarik - Memasang - Memasang pengeras Penulisan di resep
pasien (data biaya, salah orang pengeras suara di suara di ruang kasir tidak lengkap,
pasien tidak ruang kasir - Petugas pendaftaran pasien tidak
lengkap) - Penyebab : penulisan di - Petugas melengkapi semua memberitahu kalau
resep tidak lengkap, pendaftaran data pasien di resep mempunyai fasilitas
pasien tidak melengkapi semua berobat
memberitahu kalau data pasien di resep
mempunyai fasilitas
berobat
13 Kesalahan Ruangan - Efek : menyebabkan - Memasang - Memasang pengeras Pengeras suara
pemberian obat Farmasi salah obat, resiko alergi, pengeras suara di suara di ruangan sudah terpasang
obat tidak tepat ruangan farmasi farmasi
diagnosa - Petugas ruang - Petugas ruangan
farmasi mengecek farmasi mengecek
- Penyebab : kebisingan, kembali identitas kembali identitas
salah mendengar, pasien sebelum pasien sebelum
memberikan obat memberikan obat
kepada pasien kepada pasien

Mengetahui Palembang, Juli 2017

Plt. Kepala Puskesmas Sekip Koordinator Tim Manajemen Risiko

dr. Nyayu Farial dr. Selly Alyanti

NR.PTT. 16211001 151500 2 152
NIP. 197302222002122006