PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG KERANG
Jln. Palembang-Jambi KM.82 Desa Tanjung Kerang Kec, Babat Supat
Kode Pos 30755 E-mail: pkmtjkerang@gmail.com

IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RISIKO KLINIS DI PELAYANAN KLINIS

UPTPUSKESMAS TANJUNG KERANG

NO IDENTIFIKASI TEMPAT ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI KET
RISIKO
1 Salah identifikasi Pendaftaran - Efek : menyebabkan salah - Memasang pengeras suara - Memasang pengeras - Pengeras suara belum
pasien diagnose, salah obat dan salah di Pendaftaran suara di Pendaftaran terpasang
tindakan - Petugas pendaftaran - Masih terjadi kesalahan
mengecek kembali identitas - Petugas pendaftaran identifikasi pasien di
- Penyebab : kebisingan, salah pasien sebelum melakukan mengecek kembali Pendaftaran
mendengar, salah menuliskan administrasi pendaftaran identitas pasien sebelum
melakukan administrasi
pendaftaran
2 Salah identifikasi Poli Dewasa - Efek : menyebabkan salah - Petugas mengecek kembali - Petugas mengecek Masih ada pasien poli lain
pasien diagnose, salah obat dan salah identitas pasien sebelum kembali identitas pasien yang masuk ke poli
tindakan dilakukan pemeriksaan sebelum dilakukan dewasa
- Penyebab : kebisingan, salah pemeriksaan
mendengar
3 Kurangnya alat Poli Anak - Efek : salah dosis, salah - Usulan pengadaan alat - Usulan pengadaan alat Alat kesehatan masih
kesehatan di Poli diagnosa kesehatan kesehatan terbatas di Poli anak
Anak - Penyebab : tidak ada senter, hanya stetoskop dan
tidak ada termometer, timbangan

4 Rekam medis Poli Gigi - Efek : pasien membaca rekam - Petugas pendaftaran tudak - Petugas pendaftaran tudak Rekam medis masih
tidak terjaga medisnya, rekam medis dapat menyerahkan rekam medis menyerahkan rekam dibawa oleh pasien
kerahasiaannya tercecer dan hilang kepada pasien medis kepada pasien

- Penyebab : pasien membawa - Rekam medis diantar oleh

sendiri rekam medisnya dari petugas pendaftaran ke poli - Rekam medis diantar oleh
pendaftaran ke poli gigi gigi petugas pendaftaran ke
poli gigi

-
5 a. Kurang teliti Laboratorium a. Efek : pasien kembali a. Petugas laborat mengecek a. Petugas laborat petugas lupa menuliskan
menulis hasil menanyakan ke laborat, dokter kembali hasil pemeriksaan mengecek kembali hasil hasil pemeriksaan di
pemeriksaan tidak tahu hasil pemeriksaan, sebelum diserahkan kepada pemeriksaan sebelum lembar hasil untuk pasien,
pasien diserahkan kepada pasien petugas hanya 1 orang
Penyebab : petugas lupa
menuliskan hasil pemeriksaan di
lembar hasil untuk pasien,
petugas hanya 1 orang
b. Efek: Petugas laborat mengecek
kembali lembar permintaan b. Petugas laborat mengecek
b. Penulisan pemeriksaan kembali lembar permintaan b. Petugas laborat mengecek Tanda centang pada
permintaan kembali lembar lembar permintaan
 pemeriksaan pemeriksaan permintaan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
yang kurang Penyebab: tanda centang pada kurang jelas
jelas lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium kurang jelas

c. Efek: salah pemeriksaan

Penyebab: identitas di lembar c. Petugas laborat menanyakan
c. Salah permintaan pemeriksaan laborat langsung identitas pasien c. Petugas laborat Identitas di lembar
identifikasi tidak lengkap sebelum dilakukan tindakan menanyakan langsung permintaan pemeriksaan
pasien pemeriksaan identitas pasien sebelum laborat tidak lengkap
dilakukan tindakan
pemeriksaan
6 Rekam medis Poli KIA - Efek : pasien membaca rekam - Petugas pendaftaran tudak - Petugas pendaftaran tudak pasien membawa sendiri
tidak terjaga medisnya, rekam medis dapat menyerahkan rekam medis menyerahkan rekam rekam medisnya dari
kerahasiaannya tercecer dan hilang kepada pasien medis kepada pasien pendaftaran ke poli KIA
- Rekam medis diantar oleh
petugas pendaftaran ke
- Penyebab : pasien membawa - Rekam medis diantar oleh poli KIA
sendiri rekam medisnya dari petugas pendaftaran ke poli
pendaftaran ke poli KIA KIA
7 Kesalahan Ruang - Efek : muncul gejala efek Petugas ruang imunisasi lebih Petugas ruang imunisasi lebih Ada KIPI 1 calon haji
program (teknik Imunisasi samping penyuntikan yang tidak memperhatikan: memperhatikan: karena imunisasi vaksin
pelaksanaan biasa, 1. Dosis vaksin 1. Dosis vaksin
imunisasi) - Penyebab : dosis vaksin terlalu 2. Lokasi dan cara menyuntik 2. Lokasi dan cara
banyak, lokasi dan cara yang benar, menyuntik yang benar,
menyuntik yang tidak benar, 3. jarum suntik harus streril, 3. jarum suntik harus
 jarum suntik tidak streiil,
tindakan aseptik dan antiseptik,
penyimpanan vaksin dibawah
suhu yang ditentukan, jenis dan
pelarut vaksin yang tidak tepat
8 Kelebihan jumlah Poli TB - Efek : menyebabkan salah
obat TB administrasi obat,
- Penyebab : pasien tidak
membawa kartu TB
9 a. Hambatan Ruang a. Efek : Konsentrasi petugas
tindakan di tindakan terganggu, salah tindakan
ruang tindakan
Penyebab : keluarga/ penunggu
pasien masuk ruangan tindakan
ketika dilakukan tindakan
b. Efek : pelayanan pasien tidak
b. Alat kesehatan maksimal dan tidak sesuai
dan obat prosedur
terbatas Penyebab : alat kesehatan dan
obat kurang
10 Salah identifikasi Kasir - Efek : salah menarik biaya,
4. tindakan aseptik dan
antiseptik,
5. penyimpanan vaksin
6. jenis dan pelarut vaksin yang
tepat
- Petugas TB mengecek
kembali jumlah obat yang
diberikan sesuai ketentuan
- Petugas memberikan
edukasi agar pasien kembali
sesuai jadwal
a. Jumlah keluarga pasien yang
masuk ruang tindakan
dibatasi
b. Usulan alat kesehatan dan
obat untuk UGD dilengkapi
- Memasang pengeras suara
streril,
4. tindakan aseptik dan
antiseptik,
5. penyimpanan vaksin
6. jenis dan pelarut vaksin
yang tepat
- Petugas TB mengecek pasien tidak membawa
kembali jumlah obat yang kartu TB
diberikan sesuai ketentuan
- Petugas memberikan
edukasi agar pasien
kembali sesuai jadwal
a. Jumlah keluarga pasien keluarga/ penunggu
yang masuk ruang pasien masuk ruangan
tindakan dibatasi tindakan ketika dilakukan
tindakan
b. Usulan alat kesehatan dan alat kesehatan dan obat
obat untuk ruang tindakan kurang
dilengkapi
- Memasang pengeras penulisan di resep tidak
 pasien (data salah orang di ruang kasir suara di ruang kasir lengkap, pasien tidak
pasien tidak - Petugas pendaftaran - Petugas pendaftaran memberitahu kalau
lengkap) melengkapi semua data melengkapi semua data mempunyai fasilitas
pasien di resep pasien di resep berobat
- Penyebab : penulisan di resep
tidak lengkap, pasien tidak
memberitahu kalau mempunyai
fasilitas berobat
-
13 Kesalahan Ruang farmasi - Efek : menyebabkan salah obat, - Memasang pengeras suara - Memasang pengeras Belum ada pengeras
pemberian obat resiko alergi , obat tidak tepat di ruang farmasi suara di ruang farmasi suara di ruang farmasi
diagnosa - Petugas ruang farmasi - Petugas ruang farmasi
mengecek kembali identitas mengecek kembali
- Penyebab : kebisingan, salah pasien sebelum memberikan identitas pasien sebelum
mendengar, obat kepada pasien memberikan obat kepada
pasien

Tanjung Kerang, Juni 2019

KEPALA UPTPUSKESMAS TANJUNG KERANG Koordinator Tim Peningkatan Mutu

Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

dr Tuti Rahayu Rismiati,AMKep

NIP.19800227 201001 2 003 NIP.19851104 201101 2 004