LAPORAN PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO

PUSKESMAS BATU BASA

KABUPATEN PADANG PARIAMAN
 FMEA
(FAILURE MODEAND EFFECTAN ALYSIS)

I. Unit kerja:
Laboratorium

II. Tim FMEA:

KetuaTim FMEA

Anggota
(pastikan semua
area terkait
terwakili)

Petugas pencatat
(notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatanan alisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur,melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/ kesalahan dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/ prosedur dalam pelayanan laboratorium.
Notulis Melakukan pencatatan dan pendokumentasian hasil FMEA

IV. Jadwal kegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan
1 Pengamatan pelayanan laboratorium 17 Juni 2023
2 Identifikasi risiko dalam pelayanan 17 Juni2023
Laboratorium
3 Analisa hasil identifikasi,membuat 19 Juli2023
Matriks FMEA
4 Memperbaiki pelayanan laboratorium 19 Juli 2023
V. Alur proses yang sekarang:(Pada saat dilakukan FMEA)

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari unit pemberi

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan sesuai dengan permintaan

Petugas mecatat data pasien yang diperlukan dibuku register labor

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai yang diminta

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
 Petugas menunggu hasil lab diluar ruangan

Petugas mencatat hasil Pemeriksaan di buku register lab

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien

VI. Identifikasi Failuremodes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failuremodes

1 Pra Analitik:1.
1. Salah Identikasi
Penerimaan blangko
pemeriksaan 2. Salah permintaan pemeriksaan
2. Petugas memanggil
3. Salah identifikasi
pasien untuk identifikasi
4. Pasien menolak pengambilan sampel
3. Informed Consent
 4.Pelabelan 5. Pasien salah tanda tangan
5.Pengambilan sampel
6. Salah label

7. Salahsampel

2 Analitik :
1. Salah Pemeriksaan
1.Pemeriksaan
2.Validasi 2. Salah Pembacaan

3 Paska Analitik:
1.Salah Pencatatan
1.Pencatatan
2.Pemanggilan 2 .Salah orang

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk

modes (occu (sev (detecta (OxSx validasi
rrenc erity bility) D)
e) )
1 Salah Tidak dilakukan Pasien tidak 8 2 8 128 -Petugas melakukan -SOP alur
identifikas identifikasi/vali mendapatkan Validasi data yang layanan
 I dasi langsung Pemeriksaan diperlukan di awal pasien Laboratoriu
(Penerima data di awal yang sesuai datang myang baru
an pasien datang -Dilakukan perbaikan
blangko) SOP
2 Salah - kurang -waktu 5 1 8 40 -dibuat form permintaan Terdapat form
permintaa jelassnya pemeriksaan pemeriksaan lab yang permintaanpe
n permintaan dilab lebih jelas dan simpel meriksaan
pemeriksa pemeriksaanya lama karena laboratorium
an ng diinginkan harus yang jelas dan
dikonfirmasi simpel
ulang kedokter

-
pasienmenerim
a
hasilpemeriksa
an
yangsalah
3 Salah Pasien dengan Pasien menerima 8 1 8 64 -Sosialisasi SOP -paket rapat
identifikas nama yang hasil (identifikasi pasien sosialisasi SOP
i (petugas sama datang pemeriksaan menggunakan minimal 2 -daftar tilik SOP
memanggi disaat yang yang salah identitas (nama untuk monitoring
l pasien) sama petugas -Pasien tidak lengkap,alamat,tanggal
hanya mendapatkan lahir)
 Mengidentifika diagnosa dan
si menggunakan terapi yang
identitas dibutuhkan
4 Pasien - kurang faham Pasien tidak 2 2 2 8 -sosialisasi SOP Terdapat lembar
menolak tentang mendapatkan pengisian informed informed consent
pemeriksa tindakan pemeriksaan consent dilaboratorium
an pemeriksaanya yang seharusnya -daftar tilik SOP
ng akan diperlukan untuk monitoring
dilakukan -pasien tidak pengisian
- petugas mendapat informed consent
tidak/kurang diagnosa dan
memberikan terapi yang
penjelasan dibutuhkan
5 Pasien -kurang adanya Proses pelayanan 2 1 2 4 Petugas lebih aktif Daftar tilik SOP
salah pengarahan menjadi lebih memberikan pengarahan untuk monitoring
tanda -pasien tidak lama -sosialisasi SOP
tangan Membacade
ngan teliti
6 Salah Petugas tidak -pasien 7 1 2 14 -labelisasi sebelum -paket rapat
label Melakukan menerima hasil pengambilan sampel sosialisasi SOP
labelisasi dulu pemeriksaan -sosialisasi SOP
 Sebelum Yang salah
pengambilan -salah diagnosa
sampel dan terapi
7 Salahs -kurang -pasien 4 3 2 24 -dibuat form permintaan -terdapat form
ampel jelasnya menerima hasil pemeiksan lab yang jelas permintaan
permintaan pemeriksaan dan simple pemeriksan lab
pemeriksaan yang salah -dibutuhkan kmar yang simple dan
yang diinginkan -salah diagnosa mandi dalam lab jelas
-sampel yang dan terapi -pelatihan teknis bagi -tersedia kamar
diambil bukan -waktu petugas mandi dalamlab
sampel dari pelayanan lebih -pelatihan
pasien lama pasien petugas kedinkes
-kurangnya harus dismpling
ketelitian dan ulang
keterampilan
petugas
8 Salah Alat -pasien 5 1 2 10 Kalibrasi dan perawatan Adanya jadwal
pemeriksa pemeriksaan menerima hasil alat secara rutin kalibrasi dan
an tidak dikalibrasi pemeriksaan perawatan
-petugas kurang sampe ltidak alats ecara
teliti akurat rutin
 -salah diagnosa
Dan terapi
9 Salah Petugas kurang -pasien 7 1 2 14 Pelatihan teknis bagi Surat pengajuan
pembacaa teliti dan menerima hasil petugas pelatihan
n terampil pemeriksaan -hasil pemeriksaan lab -hasil
sampel tidak dapat diprint langsung pemeriksaan lab
akurat dapat langsung
-salah diagnosa diprint dari alat
Dan terapi pemeriksaan
10 Salah -petugas kurang -pasien 7 2 8 112 -pelatihan teknis bagi -pelatihan oleh
pencatatan teliti dan menerima hasil petugas dinkes
terampil pemeriksaan -hasil pemeriksaan dapat - hasil
-kurang sampel tidak diprint langsung pemeriksaan
jelasnya akurat yangdapat
penulisan pada -salah diagnosa diprint
form dan terapi
pemeriksaa
n
11 Salah Pasien dengan -pasien 8 1 2 16 -sosialisasi SOP Sosialisasi SOP
orang nama yang menerima hasil identifikasi pasien -daftar tilik SOP
sama datang pemeriksaan menggunakan minimal 2 untuk monitoring
disaat yang Yang salah Identitas (nama lengkap,
 sama, petugas -salah diagnosa alamat,tanggal lahir)
hanya dan terapi
mengidentifikas
i menggunakan
identitas

VIII. Menetapkan cutoff point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Persentase Keterangan
Kumulatif
Salah identifikasi (penerimaan blangko) 128 128 30,19 %
Salah pencatatan 112 240 56,60 %
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien) 64 304 71,70 %
Salah permintaan pemeriksaan 40 344 81,13 % Cutt off point
Salah sampel 24 368 86,79 %
Salah orang 16 384 90,56 %
Salah pembacaan 14 398 93,86 %
Salah label 14 402 94,81 %
Salah pemeriksaan 10 412 97,17 %
Pasien menolak pemeriksaan 8 420 99,06 %
Pasien salah tanda tangan 4 424 100 %
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dengan menggunakan cutoffpoint, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti sesuai dengan solusi yaitu:

1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)

2. Salah Pencatatan
3. Salah identifikasi (Petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan

IX. Alur proses yang baru

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari unitpemberi,validasi identitas,jika sesuai lanjut proses pemeriksaan jika tidak sesuai, lapor keunit pemberi layanan sebelumnya

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan sesuai dengan permintaan

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai yang diminta
Petugas mecatat data pasien yang diperlukan dibuku register labor

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa

Petugas menunggu hasil lab diluar ruangan

Petugas mencatat hasil Px dibuku register lab

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien

 X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan
1 Perbaikan SOP alur 17 Juni2023 SOP alur pelayanan labor yang baru
Pelayanan laboratorium
2 Dilakukan sosialisasi 20 Juni2023 Petugas mengerti dan memahami SOP
SOP alur pelayanan yangdisosialisasikan
laboratoriumyangbaru

Diketahui:
Pimpinan Puskesmas Batu Basa Koordinator Manajemen Resiko

Ns. Nora Yulia, S.Kep Marisa Alvionita, Amd.KG

Nip. 19760730 199603 2002 Nip.199103132019032021