LAPORAN TAHUNAN

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &

FAILURE MODESAND EFECTA N A L Y S I S (FMEA)

PUSKESMAS BATU BASA
 FMEA
(FAILURE MODEAND EFFECTAN ALYSIS)

I. Unit kerja:
Laboratorium

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA

Anggota (pastikan semua

area terkait terwakili)

Petugas pencatat
(notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/ kesalahan dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/ prosedur dalam pelayanan laboratorium.
Melakukan pencatatan dan pendokumentasian hasil FMEA
Notulis

IV. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan
1 Pengamatan pelayanan laboratorium 17 Juni2023
2 Identifikasi risiko dalam pelayanan 17 Juni2023
Laboratorium
3 Analisa hasil identifikasi, membuat 19 Juli2023
Matriks FMEA
4 Memperbaiki pelayanan laboratorium 19 Juli2023
V. Alur proses yang sekarang:(Pada saat dilakukan FMEA)

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari unit pemberi

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan sesuai dengan permintaan

Petugas mecatat data pasien yang diperlukan dibuku register labor

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai yang diminta

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
 Petugas menunggu hasil lab diluar ruangan

Petugas mencatat hasil Pemeriksaan dibuku register lab

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failuremodes

1 PraAnalitik:1.Penerim
1. Salah Identikasi
aan blangko
pemeriksaan 2. Salah permintaan pemeriksaan
2. Petugas memanggil
3. Salah identifikasi
pasien untuk identifikasi
4. Pasien menolak pengambilan sampel
3. Informed Consent
 4.Pelabelan 5. Pasien salah tanda tangan
5.Pengambilan sampel
6. Salah label

7. Salah sampel

2 Analitik :
1. Salah Pemeriksaan
1.Pemeriksaan
2.Validasi 2. Salah Pembacaan

3 Paska Analitik:
1.Salah Pencatatan
1.Pencatatan
2.Pemanggilan 2 .Salah orang

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk

modes (occu (sev (detecta (OxSx validasi
rrenc erity bility) D)
e) )
1 Salah Tidak dilakukan Pasien tidak 8 2 8 128 -Petugas melakukan -SOP alur
identifikas identifikasi/ vali mendapatkan Validasi data yang layanan
 I dasi Pemeriksaan diperlukan di awal pasien Laboratoriu
(Penerimaan langsung yang sesuai datang myang baru
blangko) data di -Dilakukan perbaikan
awal SOP
pasien
datang
2 Salah - kurang -waktu 5 1 8 40 -dibuat form permintaan Terdapat form
permintaan jelassnya pemeriksaan pemeriksaan lab yang permintaan
pemeriksaan permintaan dilab lebih jelas dan simpel pemeriksaan
pemeriksaan lama karena laboratorium
yang harus yang jelas dan
diinginkan dikonfirmasi simpel
ulang kedokter

-pasien
menerima hasil
pemeriksaan
Yang salah
3 Salah Pasien Pasien menerima 8 1 8 64 -Sosialisasi SOP -paket rapat
identifikasi dengan hasil (identifikasi pasien sosialisasi SOP
(petugas nama yang pemeriksaan menggunakan minimal 2 -daftar tilik SOP
memanggil sama yang salah identitas (nama untuk monitoring
pasien) datang -Pasien tidak lengkap,alamat,tanggal
disaat yang mendapatkan lahir)
sama
petugas
hanya
 Mengidentifika diagnosa dan
si menggunakan terapi yang
1 identitas dibutuhkan
4 Pasien - kurang faham Pasien tidak 2 2 2 8 -sosialisasi SOP Terdapat lembar
menolak tentang mendapatkan pengisian informed informed consent
pemeriksa tindakan pemeriksaan consent dilaboratorium
an pemeriksaan yang seharusnya -daftar tilik SOP
yang akan diperlukan untuk monitoring
dilakukan -pasien tidak pengisian
- petugas mendapat informed consent
tidak/kurang diagnosa dan
memberikan terapi yang
penjelasan dibutuhkan
5 Pasien -kurang adanya Proses pelayanan 2 1 2 4 Petugas lebih aktif Daftar tilik SOP
salah pengarahan menjadi lebih memberikan pengarahan untuk monitoring
tanda -pasien tidak lama -sosialisasi SOP
tangan Membaca
dengan teliti
6 Salah Petuas tidak -pasien 7 1 2 14 -labelisasi sebelum -paket rapat
label Melakukan menerima hasil pengambilan sampel sosialisasi SOP
labelisasi dulu pemeriksaan -sosialisasi SOP
 Sebelum Yang salah
pengambilan -salah diagnosa
sampel dan terapi
7 Salah -kurang -pasien 4 3 2 24 -dibuat form permintaan -terdapat form
sampel jelasnya menerima hasil pemeiksan lab yang jelas permintaan
permintaan pemeriksaan dan simple pemeriksan lab
pemeriksaan yang salah -dibutuhkan kmar yang simple dan
yang diinginkan -salah diagnosa mandi dalam lab jelas
-sampel yang dan terapi -pelatihan teknis bagi -tersedia kamar
diambil bukan -waktu petugas mandi dalam lab
sampel dari pelayanan lebih -pelatihan
pasien lama pasien petugas kedinkes
-kurang nya harus dismpling
ketelitian dan ulang
keterampilan
petugas
8 Salah Alat -pasien 5 1 2 10 Kalibrasi dan perawatan Adanya jadwal
pemeriksa pemeriksaan menerima hasil alat secara rutin kalibrasi dan
an tidak dikalibrasi pemeriksaan perawatan alat
-petugas kurang sampel tidak secara rutin
teliti akurat
 -salah diagnosa
Dan terapi
9 Salah Petugas kurang -pasien 7 1 2 14 Pelatihan teknis bagi Surat pengajuan
pembacaa teliti dan menerima hasil petugas pelatihan
n terampil pemeriksaan -hasil pemeriksaan lab -hasil
sampel tidak dapat diprint langsung pemeriksaan lab
akurat dapat langsung
-salah diagnosa diprint dari alat
Dan terapi pemeriksaan
10 Salah -petugas kurang -pasien 7 2 8 112 -pelatihan teknis bagi -pelatihan oleh
pencatatan teliti dan menerima hasil petugas dinkes
terampil pemeriksaan -hasil pemeriksaan dapat - hasil
-kurang sampel tidak diprint langsung pemeriksan yang
jelasnya akurat dapat diprint
penulisan pada -salah diagnosa
form dan terapi
pemeriksaa
n
11 Salah Pasien dengan -pasien 8 1 2 16 -sosialisasi SOP Sosialisasi SOP
orang nama yang menerima hasil identifikasi pasien -daftar tilik SOP
sama datang pemeriksaan menggunakan minimal 2 untuk monitoring
disaat yang Yang salah Identitas (nama lengkap,
 sama, petugas -salah diagnosa alamat, tanggal lahir)
hanya dan terapi
mengidentifikas
i menggunakan
1identitas

VIII. Menetapkan cutoff point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan/ kesalahn RPN Kumulatif Persentase Keterangan
Kumulatif
Salah identifikasi (penerimaan blangko) 128 128 30,19 %
Salah pencatatan 112 240 56,60 %
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien) 64 304 71,70 %
Salah permintaan pemeriksaan 40 344 81,13 % Cutt off point
Salah sampel 24 368 86,79 %
Salah orang 16 384 90,56 %
Salah pembacaan 14 398 93,86 %
Salah label 14 402 94,81 %
Salah pemeriksaan 10 412 97,17 %
Pasien menolak pemeriksaan 8 420 99,06 %
Pasien salah tanda tangan 4 424 100 %
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dengan menggunakan cutoff point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti sesuai dengan solusi yaitu:

1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)

2. Salah Pencatatan
3. Salah identifikasi (Petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan

IX. Alur proses yang baru

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari unit pemberi,validasi identitas,jika sesuai lanjut proses pemeriksaan jika tidak sesuai,lapor ke unit pemberi layanan sebelumnya

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan sesuai dengan permintaan

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai yang diminta
Petugas mecatat data pasien yang diperlukan dibuku register labor

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa

Petugas menunggu hasil lab diluar ruangan

Petugas mencatat hasil Px dibuku register lab

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien

 X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan
1 Perbaikan SOP alur 17 Juni 2023 SOP alur pelayanan labor yang baru
Pelayanan laboratorium
2 Dilakukan sosialisasi 20 Juni 2023 Petugas mengerti dan memahami SOP yang
SOP alur pelayanan disosialisasikan
Laboratorium yang baru

Diketahui:
Pimpinan PuskesmasBatu Basa Koordinator Manajemen Resiko

Ns. Nora Yulia, S.Kep Marisa Alvionita, Amd.KG

Nip. 19760730 199603 2002 Nip.199103132019032021