PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GLADAG
Jl. Tawang Alun No. 217 – Gladag Rogojampi (68462)
Telp (0333) 631618
Email : pkmgladag@yahoo.co.id

MANAJEMEN RESIKO
PELAYANAN LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS GLADAG

I. PENDAHULUAN
Pelayanan Laboratorium merupakan wilayah paling beresiko dalam
lingkup kegiatan di UPTD Puskesmas Gladag yang menunjang mutu
sebuah pelayanan kesehatan. Banyaknya fasilitas kesehatan di wilayah
kerja sekitar sehingga masyarakat bebas memilih tempat pelayanan
kesehatan sesuai yang diinginkan. Hal ini menyebabkan masyarakat
dapat mempertimbangkan dan menilai pelayanan yang dilakukan oleh
fasilitas kesehatan tersebut. Oleh karena itu, Tim Mutu di UPTD
Puskesmas Gladag telah melakukan iden tifikasi keluhan pasien yang
berkunjung ke UPTD Puskesmas Gladag.
Salah satu metode yang telah dikembangkan untuk
mengidentifikasi, mengukur dan mencegah terjadinya medical error
adalah Failure Modes Effect Analysis (FMEA). FMEA adalah s uatu alat
mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali
akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
Adapun langkah-langkah yang dilakukan dalam metode FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis) adalah :
1. Memilih dan Menetapkan Proses Yang Bersiko Tinggi
2. Membuat Flow Chart (diagram alur) yang rinci yaitu menetukan titik awal dan
akhir dari proses dan menganalisa flow chart
3. Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke
pasien
4. Mengidentifikasi kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
5. Tim FMEA melakukan mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish bone
dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah
6. Desain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan
menetapkan desain baru
 7. Melakukan uji coba desain baru : diawali dengan sosialisasi desain baru
kepada petugas terkait
8. Evaluasi desain baru dengan cara mengukur efektifitas hasil desain ulang
dengan parameter sesuai hasil pengukuran resiko tahap sebelumnya.

A. Memilih dan Menetapkan Proses yang beresiko Tinggi

Area prioritas di UPTD Puskesmas Gladag ditentukan dengan kriteria 3H (High
Risk, High Cost, High Volume) dan I P (Kecenderungan terjadi masalah). Area
prioritas yang sudah disepakati di UPTD Puskesmas Gladag adalah :
1. Pelayanan Obat
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Loket Pendaftaran
4. Pelayanan Umum
5. Pelayanan KIA, KB dan Imunisasi
Area prioritas yang ingin diperbaiki dengan FMEA adalah Pelayanan Laboratorium

B. Membuat Flow Chart

C. Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke pasien

No Proses Failure mode Cause Failure Effect Failure Keparahan Frekuensi Kemungkinan
kejadian di deteksi
1. Petugas menerima Blangko permintaan Petugas medis kurang Pasien harus menunggu Sedang Jarang Mudah
blangko permintaan pemeriksaan teliti dalam melengkapi proses konfirmasi dari dideteksi
pemeriksaan laboratorium tidak formulir pemeriksaan petugas laboratorium ke
lengkap, misal jenis laboratorium petugas medis pemberi
pasien blangko permintaan
2. Mencocokkan Pasien dengan nama Petugas tidak sempat Pasien harus di ulang Parah Jarang Mudah
identitas pasien yang sama dapat melakukan crosscek pengambilan sampel dideteksi
tertukar pada saat pada saat pemanggilan pemeriksaannya
pengambilan sampel secara lisan hanya
pemeriksaan berdasarkan nama
3. Petugas Chip untuk pemeriksaan Petugas kurang teliti Hasil yang didapatkan Parah Tidak Mudah
menyiapkan alat gula pada saat menyiapkan tidak sesuai dengan Pernah dideteksi
pemeriksaan darah,cholesterol,asam alat multicheck jenis pemeriksaan (tidak
urat,dan hemoglobin pemeriksaan akurat), pasien harus
tertukar mengulang pemeriksaan
4. Petugas mengambil Kegagalan dalam Kurangnya ketelitian dan Pasien harus di suntik Parah Jarang Mudah
specimen yang pengambilan specimen keterampilan petugas ulang dideteksi
diperlukan misal sampling darah laboratorium
vena
5. Petugas melakukan Pemeriksaan yang tidak Petugas kurang teliti Pemeriksaan diulang Sedang Jarang Mudah
pemeriksaan sesuai sesuai dengan blangko dalam melihat blangko dan pasien harus dideteksi
dengan jenis permintaan permintaan pemeriksaan menunggu
permintaan
6. Petugas menulis Tulisan dalam lembar Petugas terburu-buru waktu konsultasi dokter Sedang Jarang Mudah
dilembar hasil hasil tidak jelas dalam menulis hasil menjadi terganggu dideteksi
pemeriksaan pemeriksaan /kurang efektif
laboratorium
7. Menyerahkan hasil Pasien langsung pulang Pasien tidak tau kalau Pasien tidak mengetahui Sedang Jarang Mudah
pemeriksaan ke setelah menerima hasil hasilnya diserahkan hal-hal yang berkaitan dideteksi
pasien pemeriksaan kembali ke petugas yang dengan hasil
meminta pemeriksaan pemeriksaan
D. Mengidentifikasi kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
No Proses Kegagalan OCC SEV DET RPN Prioritas
1. Petugas menerima Blangko permintaan 4 4 1 16 7
blangko permintaan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium tidak
lengkap, misal jenis
pasien
2. Mencocokkan Pasien dengan nama 3 7 2 42 1
identitas pasien yang sama dapat
tertukar pada saat
pengambilan sampel
pemeriksaan
3. Petugas Chip untuk pemeriksaan 1 8 2 16 6
menyiapkan alat gula
pemeriksaan darah,cholesterol,asam
urat,dan hemoglobin
tertukar
4. Petugas mengambil Kegagalan dalam 2 8 2 32 3
specimen yang pengambilan specimen
diperlukan misal sampling darah
vena
5. Petugas melakukan Pemeriksaan yang tidak 2 7 2 28 4
pemeriksaan sesuai sesuai dengan blangko
dengan jenis permintaan
permintaan
6. Petugas menulis Tulisan dalam lembar 3 6 1 18 5
dilembar hasil hasil tidak jelas
pemeriksaan
laboratorium

7. Menyerahkan hasil Pasien langsung pulang 3 4 3 36 2

pemeriksaan ke setelah menerima hasil
pasien pemeriksaan
E. Proses prioritas yang bisa diselesaikan
No Proses RPN Komulatif % Komulatif
1 Mencocokkan identitas pasien 42 42 23.5 %

2 Menyerahkan hasil pemeriksaan 36 78 43.6 %

ke pasien
3 Petugas mengambil specimen 32 101 56.4 %
yang diperlukan
4 Petugas melakukan pemeriksaan 28 129 72.1%
sesuai dengan jenis permintaan
5 Petugas menulis dilembar hasil 18 147 82.1 %
pemeriksaan laboratorium
6 Petugas menyiapkan alat 16 163 91.1 %
pemeriksaan

7 Petugas menerima blangko 16 179 100 %

permintaan pemeriksaan

Keterangan : masalah prioritas yang bisa diselesaikan adalah dengan presentase

komulatif <80%

F. Membuat alternatif pemecahan masalah berdasarkan proses prioritas

No. Proses Kegagalan Rencana Tindak Lanjut
1 Mencocokkan identitas Pasien dengan nama yang sama Pelabelan pada sampel
pasien dapat tertukar pada saat pasien
pengambilan sampel
pemeriksaan
2 Menyerahkan hasil Pasien langsung pulang setelah Memberikan KIE pada
pemeriksaan ke pasien menerima hasil pemeriksaan pasien untuk tidak
langsung pulang
3 Petugas menyiapkan Chip untuk pemeriksaan gula Memeriksa chips sebelum
alat pemeriksaan darah,cholesterol,asam urat,dan melakukan pemeriksaan
hemoglobin tertukar
4 Petugas mengambil Kegagalan dalam pengambilan Petugas lebih
specimen yang specimen misal sampling darah meningkatkan ketrampilan
diperlukan vena sampling darah vena

Mengetahui, Koordinator Laboratorium

Kepala UPTD Puskesmas Gladag UPTD Puskesmas Gladag

dr. ZAENAL ABIDIN MISIRAN

NIP. 19700705 200212 1 009 NIP. 19650212 199102 1 010
E.