1 RUANGAN 9 9 9 9 36 II
GAWAT
DARURAT
2 RUANGAN 7 8 8 31 VI
RAWAT INAP
8
3 RUANGAN 6 5 5 5 21 XI
KESEHATAN
IBU DAN kB
4 RUANGAN 9 7 9 8 33 V
BERSALIN
5 RUANGAN 8 9 9 9 35 III
PENDAFTRAN
DAN RM
6 RUANGAN 6 5 6 5 22 X
PEMERIKSAAN
UMUM
7 RUANGAN 7 8 6 5 26 IX
KESEHATAN
GIGI
8 RUANGAN 8 5 7 7 27 VIII
MTBS/ POLI
ANAK
/KONSLING
10 RUANGAN 7 7 8 7 29 VII
ADMINISTRASI
KANTOR
11 RUANGAN 9 7 9 9 34 IV
FARMASI
12 LABORATORIUM 10 10 8 9 37 I
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
3 Petugas mebaca jenis permintaan pemeriksaan Salah identifikasi jenis pemeriksaan dan salah
laboratorium menulis jenis pemeriksaan
Sampel rusak
6 Petugas menulis hasil pemeriksaan di register dan form Penulisan hasil tidak lengkap pada register hasil
pelaporan hasil laboratorium
7 Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan Salah memberikan hasil dan nota pembayaran
9 Pasien menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium Pasien langsung pulang
ke unit pengirim
Pasien tidak menyerahkan hasil pemeriksaan
10 Pasien membayar di loket pembayaran Pasien lama mencari loket pembayaran (kasir)
Untuk meminimalisir resiko kesalahan pengambilan sampel, kesalahan pemeriksaan sampel, kesalahan
penulisan dan penyerahan hasil pemeriksaan serta mencegah pasien tidak melakukan pembayaran pemeriksaan
laboratorium.
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
1 Pasien menuju ke ruang laboratorium Pasien salah masuk ruangan Pasien terlambat mendapatkan
dan menyerahkan form permintaan pelayanan
pemeriksaan laboratorium
3 Petugas mebaca jenis permintaan Salah identifikasi jenis pemeriksaan Salah pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium dan salah menulis jenis
pemeriksaan
4 Petugas mengambil sampel Kegagalan pengambilan sampel Pasien cidera dan gagal diperiksa
6 Petugas menulis hasil pemeriksaan di Penulisan hasil tidak lengkap Kesulitan penegakan diagnosa
register dan form pelaporan hasil
Penulisan hasil tertukar Kesalahan diagnosa
7 Petugas menyerahkan hasil Salah memberikan hasil Pasien membayar tidak sesuai
pemeriksaan dengan pemeriksaan yang
dilakukan
9 Pasien membayar di loket Pasien lama mencari loket Pasien lama mencari loket
pembayaran pembayaran (kasir) pembayaran (kasir)
Pembayaran diakhir pelayanan Pasien tidak membayar
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah
dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
1 Pasien menuju ruang Pasien salah masuk Pasien terlambat Penomeran Pembuatan denah dan
laboratorium dan ruangan mendapatkan ruangan terlalu penunjuk arah
menyerahkan form pelayanan kecil ruangan yang lebih
permintaan jelas
Pasien tidak
pemeriksaan
memperhatian Memperbesar
laboratorium
nomer urut Penomeran Ruangan
ruangan
2 Petugas mengecek form Kesalahan identifikasi Salah pasien Nomer Rekam Menulis identitas
permintaan dengan pasien medis, umur, dengan lengkap
identitas pasien alamat, pasien
Meminta kepada
tidak lengkap
dokter untuk
Tulisan dokter memperbaiki tulisan
tidak terbaca
Petugas lab
mengkonfirmasi
kepada pengirim
3 Petugas mebaca jenis Salah identifikasi Salah pemeriksaan Dokter salah Meminta dokter
permintaan jenis pemeriksaan menandai jenis menandai jenis
pemeriksaan dan salah menulis pemeriksaan pemeriksaan dengan
laboratorium jenis pemeriksaan tepat
Petugas kurang
teliti membaca Petugas lab
jenis permintaan mengkonfirmasi
kepada pengirim jika
ada keraguan jenis
permintaan
Mesin
pemeriksaan
otomatis rusak
6 Petugas menulis hasil Penulisan hasil tidak Kesulitan penegakan Petugas Melakukan
pemeriksaan di register lengkap diagnosa laboratorim penghitungan
dan form pelaporan Kurang teliti kebutuhan tenaga
Penulisan hasil Kesalahan diagnosa
hasil berdasarkan beban
tertukar Beban kerja
kerja petugas
petugas besar
Penulisan hasil salah
Petugas melakukan
konfirmasi ulang
antara buku registrasi
hasil dan form hasil
serta form permintaan
7 Petugas menyerahkan Salah memberikan Pasien mendapatkan Petugas tidak Petugas melakukan
hasil pemeriksaan hasil penanganan yang melakukan identifikasi ulang
salah identifikasi terhadap pasien
Petugas tidak
sebelum sebelum menyerahkan
menyerahkan hasil Pasien terlambat
menyerahkan hasil
lab ke unut pengirim mendapatkan
hasil kepada
(Rawat Inap dan IGD) penanganan
pasien
8 Pasien menyerahkan Pasien langsung Pasien tidak Pasien tidak Memperbaiki sistem
hasil pemeriksaan pulang mendapatkan faham mengenai informasi pada setiap
laboratorium ke unit penanganan alur setelah alur pelayanan
Pasien tidak
pengirim pemeriksaan lab
menyerahkan hasil Penanganan Menginformasikan ke
pemeriksaan pengobatan tertunda pasien untuk kembali
ke unit pengirim
9 Pasien membayar di Pasien tidak tahu Pasien lama mencari Lokasi loket Pembuatan denah dan
loket pembayaran dimana loket loket pembayaran pembayaran yang petunjuk arah ruangan
pembayaran terlalu di
Pasien terlambat Memperbesar
tersembunyi
mendapat pelayanan penomeran ruangan
penomeran
ruangan terlalu
kecil
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
VIII. memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
Tahapa Failure Akibat S Kemungkin O Upaya kendali yg D RPN Kegiatan Penanggun Waktu
n Modes an sebab sdh dilakukan yang g jawab
Proses direkomendas
ikan
Petugas Kesalah Salah 6 Nomer 4 Menulis identitas 7 168 Mematuhi Koordinator Setiap
mengece an pasien Rekam dengan lengkap SOP laboratoriu membe
k form identifik medis, Identifikasi m rikan
permint asi umur, Meminta kepada Pasien pelayan
aan pasien alamat, dokter untuk an
dengan pasien tidak memperbaiki Memperbaiki Koordinator terhada
identita lengkap tulisan alur pelayanan Laboratoriu p
s pasien Tulisan Petugas lab m pasien
dokter tidak mengkonfirmasi
terbaca kepada pengirim
Pasien Pasien Penang 7 Pasien idak 3 Memperbaiki 7 174 Mensosialisasi Koordinator Setelah
menyera tidak anan faham sistem informasi kan setiap laboratoriu penyer
hkan menyera pengob mengenai pada setiap alur alur pelayanan m dan ahan
hasil hkan atan alur setelah pelayanan petugas lab hasil
pemerik hasil tertund pemeriksaa laborat
saan pemerik a n lab orium
laborato saan
rium ke
unit
pengiri
m
Petugas Salah Hasil 8 Petugas 3 Pembinaan 8 192 Melakukan Koordinator
memeri jenis tidak kurang teliti petugas untuk pengecekan Laboratoriu
ksa pemerik sesuai membaca ketelitian dalam ulang jenis m
sampel saan dengan jenis bekerja pemeriksaan
kebutu permintaan sebelum
han pemeriksaa dilakukan
n pengambilan
sampel
Petugas Penulisa Kesulita 6 Petugas 4 Melakukan 8 192 Melakukan Koordinaror
menulis n hasil n laboratorim penghitungan pembinaan laboratoriu
hasil tidak penega Kurang teliti kebutuhan tenaga kepada m
pemerik lengkap kan berdasarkan petugas
saan di diagnos beban kerja tentang
register e petugas ketelitian
dan dalam bekerja
form
pelapora
n hasil
Pasien Pasien Pasien 6 Pasien tidak 5 Memperbaiki 7 210 mensosialisasi Penanggung
menyera langsun tidak faham sistem informasi tentang alur jawab pokja,
hkan g pulang mendap mengenai pada setiap alur pelayanan koordinator
hasil atkan alur setelah pelayanan laboratorium lab dan
pemerik penang pemeriksaa yang baru petugas lab
saan anan n lab Menginformasi
laborato kan tujuan
rium ke selanjutnya
unit
pengiri
m
Petugas Kegagal Pasien 7 Pencahayaa 6 Memperbaiki 7 294 Menyusun Koordinator
mengam an cidera n ruang sistem ruangan agar Laboratoriu
bil pengam dan sampling pencahayaan mendapat m
sampel bilan gagal kurang pencahayaan Dan
sampel diperiks yang baik Bendahara
a Lokasi Meminta petugas memberi
pengambila lab menandai tanda pada
Pasien n sampel lokasi lokasi
kesakit tidak pengambilan pengambilan
an ditandai sampel
Pasien Melakukan Melakukan
Merasa
terlalu pembendungan pembendunga
tidak
gemuk vena dengan baik n vena dengan
percaya
Pasien tidak baik
kepada
kooperatif
petugas
Ruang Memisahkan Memisah
pengambila ruang sampling ruang
n sampel dengan ruang sampling
tidak pemeriksaan dengan ruang
memadai pemeriksaan
Nyeri
Pengam 7 Petugas 6 Menggunakan 7 294 Mematuhi
dan
bilan malas dan SOP
luka pengambilan
sampel menggunak memanfaatkan
yang sampel dan
yang an alat alat (lanset) dalam alat yang
lama digunakan
tidak tersebut pengambilan
sembuh
menggu sampel
pada
nakan lokasi
lanset pengam
bilan
sampel
Tahapa Failure Akibat S Kemungkin O Upaya kendali D RP Kegiatan Penanggu Kegiatan S O D RPN
n Modes an sebab yg sdh N yang ng jawab yang
Proses dilakukan direkome dilakukan
ndasikan
Petugas Kesalah Salah 6 Nomer 4 Menulis 7 168 Mematuhi Koordinato Mematuhi 2 2 3 12
mengece an pasien Rekam identitas SOP r SOP
k form identifik medis, dengan Identifika laboratoriu identifikasi
permint asi umur, lengkap si Pasien m pasien,
aan pasien alamat, mengisi
dengan pasien tidak Meminta Memperb sasaran
identita lengkap kepada dokter aiki alur keselamatan
s pasien Tulisan untuk pelayana pasien
dokter tidak memperbaiki n Mematuhi
terbaca tulisan alur
Petugas lab pelayanan
mengkonfirma yang baru
si kepada
pengirim
Pasien Pasien Penang 7 Pasien idak 3 Memperbaiki 7 174 Mensosial Koordinato Mengarahka 2 1 3 6
menyera tidak anan faham sistem isasikan r n pasien
hkan menyera pengob mengenai informasi pada setiap laboratoriu sesuai
hasil hkan atan alur setelah setiap alur alur m dan dengan alur
pemerik hasil tertund pemeriksaa pelayanan pelayana petugas pelayanan
saan pemerik a n lab n lab yang baru
laborato saan
rium ke
unit
pengiri
m
Petugas Salah Hasil 8 Petugas 3 Pembinaan 8 192 Melakuka Koordinato Melakukan 3 2 3 18
memeri jenis tidak kurang teliti petugas untuk n r pengecekan
ksa pemerik sesuai membaca ketelitian pengecek Laboratori ulang jenis
sampel saan dengan jenis dalam bekerja an ulang um pemeriksaan
kebutu permintaan jenis sebelum
han pemeriksaa pemeriks dilakukan
n aan pengambilan
sebelum sampel
dilakukan
pengambi
lan
sampel
Petugas Penulisa Kesulita 6 Petugas 4 Melakukan 8 192 Melakuka Koordinaro Membuat 3 2 3 18
menulis n hasil n laboratorim penghitungan n r format
hasil tidak penega Kurang teliti kebutuhan pembinaa laboratoriu penulisan
pemerik lengkap kan tenaga n kepada m hasil di
saan di diagnos berdasarkan petugas buku
register e beban kerja tentang register
dan petugas ketelitian Menulis
form dalam hasil
pelapora bekerja laboratorium
n hasil dengan
lengkap
Pasien Pasien Pasien 6 Pasien tidak 5 Memperbaiki 7 210 mensosial Penanggun Mengarahka 3 1 3 9
menyera langsun tidak faham sistem isasi g jawab n pasien ke
hkan g pulang mendap mengenai informasi pada tentang pokja, tujuan
hasil atkan alur setelah setiap alur alur koordinato berikutnya
pemerik penang pemeriksaa pelayanan pelayana r lab dan sesuai alur
saan anan n lab n petugas pelayanan
laborato laboratori lab lab yang
rium ke um yang baru
unit baru
pengiri Menginfor
m masikan
tujuan
selanjutn
ya
Petugas Kegagal Pasien 7 Pencahayaa 6 Memperbaiki 7 294 Menyusu Koordinato Menyusun 5 3 3 45
mengam an cidera n ruang sistem n r ruangan lab
bil pengam dan sampling pencahayaan ruangan Laboratori dan mencari
sampel bilan gagal kurang agar um pencahayaa
sampel diperiks mendapat Dan n yang baik
a Lokasi Meminta pencahay Bendahara memberi
pengambila petugas lab aan yang tanda pada
Pasien n sampel menandai baik lokasi
kesakit tidak lokasi memberi pengambilan
an ditandai pengambilan tanda sampel
Pasien pada Melakukan
Merasa
terlalu Melakukan lokasi pembendung
tidak
gemuk pembendunga pengambi an vena
percaya
Pasien tidak n vena dengan lan dengan baik
kepada
petugas kooperatif baik sampel
Ruang Melakuka Memisah
pengambila n ruang
n sampel Memisahkan pembend sampling
tidak ruang ungan dengan
memadai sampling vena ruang
dengan ruang dengan pemeriksaan
pemeriksaan baik
Pengam Nyeri
bilan dan 7 Petugas 6 Menggunakan 7 294 Memisah Mematuhi 3 2 3 18
sampel luka malas dan ruang SOP
yang yang menggunak memanfaatkan sampling pengambilan
tidak lama an alat alat (lanset) dengan sampel dan
menggu sembuh tersebut dalam ruang alat yang
nakan pada pengambilan pemeriks digunakan
lanset lokasi sampel aan
pengam
bilan
sampel Mematuhi
SOP
pengambi
lan
sampel
dan alat
yang
digunaka
n
a. Jika form permintaan pemeriksaan laboratorium bisa terbaca dengan jelas petugas langsung mengambil
sampel pemeriksaan
b. Jika form permintaan pemeriksaan labortorium tidak terbaca dengan jelas petugas langsung mengkonfirmasi
kepada petugas pengirim
7. Petugas melakukan kroscek kesesuaian hasil dengan form permintaan dan register