Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja KIA

Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambaran alur proses yang akan dianalisis :
 II. Identifikasi failure modes :
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Assesment/ Pengkajian Tidak dilakukan identifikasi ulang
Anamnesa tidak dilakukan dengan efektif

2 Persiapan pasien Tidak dilakukan informed consent

Tidak memberikan konfirmasi ulang KB yang dipilih pasien

3 Persiapan alat & obat Persiapan alat & KB tidak di cek kembali
Salah/keliru memberikan informasi KB
Tidak memberi informasi KB dan tanggal expired

4 Pemberian KB suntik Petugas tidak memberikan konfirmasi ulang sebelum

tindakan
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyuntikan KB/tidak
sesuai sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA :

Memperbaiki sistim pelayanan KB di KIA serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di KIA.

 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Assesment/ Pengkajian Tidak dilakukan identifikasi ulang Kesalahan dalam pemberian KB Suntik 3 bulan
menjadi KB Suntik 1 bulan
Anamnesa tidak dilakukan dengan efektif Hasil Anamnesa tidak sesuai dengan permintaan
pasien

2 Persiapan pasien Tidak di lakukan Informed Consent Tidak ada bukti persetujuan tindakan
Tidak memberikan konfirmasi ulang KB yang Pasien tidak mengerti dan bingung
dipilih pasien

3 Persiapan alat & obat Persiapan alat & KB tidak di cek kembali Salah mengambil KB suntik 3 bulan menjadi 1 bulan
Tidak memberi informasi KB dan tanggal Tidak menjelaskan efek samping dari KB tersebut
expaired

4 Pemberian KB suntik Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah penyuntikan KB suntik

menyuntikan KB/tidak sesuai SOP
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsi kan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Assesment/ Tidak dilakukan Kesalahan dalam Penyuntikan KB salah dan Penyusunan dan sosialisasi SOP kembali untuk
Pengkajian identifikasi ulang pemberian KB Suntik tdk dilakukan pengecekan petugas KIA
3 bulan menjadi KB kembali tentang pentingnya identifikasi ulang pada setiap
Suntik 1 bulan pasien yang dilayani

Anamnesa tidak Hasil anamnesa tidak Petugas kurang teliti Sosialisasi untuk semua petugas KIA tentang
dilakukan dengan sesuai dengan anamnesa yang benar dan efektif serta
efektif permintaan pasien crosscheck dg pasien
2 Persiapan Tidak di lakukan Tidak ada bukti Terlalu banyak pasien Sosialisasi kembali untuk petugas KIA tentang
pasien Informed Consent persetujuan tindakan pentingnya membuat informed consent sebelum
melakukan tindakan atau sebagai
data untuk audit
Tidak memberikan Pasien tidak mengerti Petugas tidak memastikan Sosialisasi untuk semua petugas KIA
konfirmasi ulang KB dan bingung benar obat KB tentang pentingnya memastikan KB yang akan
yang dipilih pasien digunakan

3 Persiapan alat & Persiapan alat & KB Salah mengambil KB Petugas salah mengambil Sosialisasi tentang pentingnya mengecek kembali
obat tidak di cek kembali suntik 3 bulan KB suntik alat dan obat yang akan digunakan sebelum
menjadi 1 bulan tindakan dilaksanakan pada semua petugas KIA

Tidak memberi Tidak menjelaskan Kompetensi petugas Memperbaiki SOP, melakukan pencatatan efek
informasi KB dan efek samping dari KB kurang samping dan pengecekan kembali KB yang dipilih
tanggal expired tersebut pasien dan konfirmasi kembali tanggal
kadaluwarsa sebelum di lakukan tindakan
 4 Pemberian KB Tidak melakukan Salah melakukan Tidak ada pemantauan Sosialisasi untuk petugas KIA
suntik identifikasi sebelum tindakan penyuntikan efek samping KB tentang pentingnya
menyuntikan KB/tidak KB suntik melaksanakan pemantauan
sesuai SOP pasca tindakan agar bisa cepat
mendeteksi terjadinya efek
samping, untuk menghindari
hal – hal yang tidak diinginkan
dan untuk mencegah terjadinya
komplikasi.

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk
Proses (Severty) (Occurrence) dilakukan (Detectability) Priority
Number)

Assesment/ Tidak Kesalahan dalam Penyuntikan KB Penyusunan & Sosialisasi

Pengkajian dilakukan pemberian KB salah dan tdk SOP
identifikasi Suntik 3 bulan dilakukan
ulang menjadi KB pengecekan kembali
Suntik 1 bulan
Anamnesa Hasil anamnesa Petugas kurang teliti Anamnesa yang benar dan
tidak tidak sesuai efektif serta crosscheck dg
dilakukan dengan pasien
dengan efektif permintaan pasien
Persiapan Tidak di Tidak ada bukti Terlalu banyak Membuat informed consent
pasien lakukan persetujuan pasien sebelum melakukan
Informed tindakan tindakan
Consent
Tidak Pasien tidak Petugas tidak Memastikan KB yang akan
memberikan mengerti dan memastikan benar digunakan
konfirmasi bingung obat KB
ulang KB yang
dipilih pasien
Persiapan Persiapan alat Salah mengambil Petugas salah Mengecek kembali alat dan
alat & obat & KB tidak di KB suntik 3 bulan mengambil KB suntik obat yang akan digunakan
cek kembali menjadi 1 bulan sebelum tindakan

Tidak Tidak menjelaskan Petugas tidak Memastikan kembali KB

memberi efek samping dari memastikan benar yang akan digunakan
informasi KB KB tersebut obat KB
dan tanggal
expired

Pemberian Tidak Salah melakukan Tidak ada Melaksanakan pemantauan

KB suntik melakukan tindakan pemantauan efek pasca tindakan agar bisa
identifikasi penyuntikan KB samping cepat mendeteksi terjadinya
sebelum suntik efek samping dan mencegah
menyuntikan terjadinya komplikasi
KB/tidak
sesuai SOP