DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS SILIWANGI

KECAMATAN GARUT KOTA
Jl.Siliwangi No.13 Kecamatan Garut Kota Kabupaten
Garut (0262)237873
Email : pkmsiliwangi@gmail.com Garut 44117

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : KIA/KB

TIM FMEA
Pimpinan Tim :
Anggota :
Petugas Notulen :
 Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas Siliwangi
 Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKM, PJ Pelayanan,
 Koordinator bagian KIA/KB Puskesmas Siliwangi
 Notulen adalah petugas KIA/KB

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan

terhadap prosedur Pelayanan ANC dengan 10 T

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep

4a
1. 2 3 Melakukan pemeriksaan ANC dengan 10 T
Panggil Anamnese Catat di buku KIA dan kartu ibu
Pasien pasien

4b
Konseling hasil pemeriksaan
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien pulang Ruang KIA/KB
4c
Dokumentasikan hasil pemeriksaan
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Kesalahan mengukur TFU

Kesalahan menentukan bagian terendah anak
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratrium HB,VCT HIV,Goldar, dll

Salah identitas pasien

Anamneses
Penggunaan singkatan yang tidak jelas tidak lengkap: kesalahan menentukan HPHT dan TP

4a
3 Melakukan pemeriksaan ANC dengan 10 T
Catat di buku KIA dan kartu ibu
1. 2
Panggil Anamnese
Pasien pasien
7. Tidak dilakukan Konseling

5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien pulang Ruang KIA/KB 4b
Konseling hasil pemeriksaan

9. Tidak cek nama,

10. Tidak cek hasil pemeriksaan 8. tidak ada bukti dokumentasi
Menyerahkan buku KIA tertukar
.

4c
Dokumentasikan hasil pemeriksaan

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di KIA/KB dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan
mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang
berbahaya di KIA/KB bagi pasien dan karyawan.
IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE
UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

Salah identitas pasien
1 Salah menuliskan hasil
anamnese

2 Penggunaan singkatan yang tidak Petugas kurang teliti dan

jelas terburu-buru

3 Anamneses tidak lengkap: Taksiran Persalinan tidak

kesalahan menentukan HPHT dan sesuai
TP

4 Kesalahan mengukur TFU Tidak tepatnya menentukan

usia kehamilan dan
menentukan berat janin,
serta tidak mengetahui
perkembangan dan
pertumbuhan janin.

5 Kesalahan menentukan bagian Akan terjadi hambatan

terendah anak dalam proses penanganan
persalinan

6 Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak terjaringnya ibu

laboratrium HB,VCT HIV,Goldar, hamil yang beresiko tinggi
dll

7 Tidak dilakukan Konseling Pasien tidak merasa puas

dan tidak tahu hasil
pemeriksaan

8 tidak ada bukti dokumentasi Sulit untuk menganalisa

pasien berikutnya,

9 Tidak cek nama Salah orang

10 Tidak cek hasil pemeriksaan Salah menulis hasil

pemeriksaan

11 Menyerahkan buku KIA tertukar Salah pemeriksaan / salah

diagnosis, KPC, KNC

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE
MODE
 No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada
Salah identitas
1 Menulis terburu-buru Menghubungi
pasien ,tidak teliti penulis rekmed dan
pasien segera
mungkin setelah
mengetahuinya
untuk konfirmasi

2 Penggunaan Menulis terburu-buru Pembinaan Lebih

singkatan yang teliti dalam penulisan
tidak jelas hasil anamnese
Bumil lupa HPHT /
3 Anamneses tidak Menanyakan pada
petugas kurang teliti
lengkap: ibu berapa lama
dalam menentukan
kesalahan tidak haid dan
HPHT dan TP
menentukan menganjurkan pasien
HPHT dan TP untuk di USG untuk
memastikan usia
kehamilan

4 Kesalahan Mengukur terburu- Pembinaan kepada

mengukur TFU buru petugas untuk teliti
dan cermat dalam
Melakukan
pemeriksaan

5 Kesalahan Kurang terampilnya Diadakan pelatihan

menentukan petugas dalm untuk
bagian terendah pemeriksaan leofold meningkatakan
anak keterampilan petugas

6 Tidak dilakukan Kurangnya Sarana Diadakan pertemuan

pemeriksaan dan prasarana untuk ibu hamil di desa
laboratrium pemeriksaan Lab. dalam kelas ibu
HB,VCT sekaligus
HIV,Goldar, dll pemeriksaan Lab.

7 Tidak dilakukan Petugas terbu-buru Pembinaan kepada

Konseling petugas untuk teliti
dan cermat dalam
Melakukan
pemeriksaan

8 tidak ada bukti Petugas terburu-buru Pembinaan kepada

dokumentasi petugas untuk teliti
dan cermat dalam
 Melakukan
pemeriksaan

9 Tidak cek nama Petugas terburu-buru Pembinaan kepada

petugas untuk teliti
dan cermat dalam
Melakukan
pemeriksaan

10 Tidak cek hasil Kurag teliti, terburu Pembinaan kepada

pemeriksaan buru petugas untuk teliti
dan cermat dalam
Melakukan
pemeriksaan

11 Menyerahkan Kurang teliti dan Pembinaan kepada

buku KIA tidak menanyakan petugas untuk teliti
tertukar identitas yang jelas dan cermat dalam
Melakukan
pemeriksaan

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure akibat S O D RPN

proses mode (Severit (kemun Kemu (SxOx
y) gkinan dahan D)
terjadi) didete
ksi
Panggil 1 Salah Salah 6 4 2 48
Pasien identitas menuliskan
pasien hasil
anamnese
2 Pengg Petugas 6 6 2 72
unaan kurang teliti
singkatan dan terburu-
yang buru
tidak
jelas

Anamnese 3. Anam Taksiran 6 4 4 96

pasien neses Persalinan
tidak tidak sesuai
Catat di lengkap:
 buku KIA kesalaha
dan kartu n
ibu menentu
kan
HPHT
dan TP

Petugas 4. Kesal Tidak 8 6 4 112

Ruang ahan tepatnya
KIA/KB menguku menentukan
r TFU usia
kehamilan
Melakukan dan
pemeriksaa menentukan
n ANC berat janin,
dengan 10 T serta tidak
mengetahui
perkembanga
n dan
pertumbuhan
janin.

5. Kesal Akan terjadi 8 2 3 72

ahan hambatan
menentuk dalam proses
an bagian penanganan
terendah persalinan
anak
6. Tidak Tidak 8 6 4
dilakukan 112
terjaringnya
pemeriksa ibu hamil
an yang beresiko
laboratriu tinggi
m HB,VCT
HIV,Golda
r, dll
Konseling 7. Tidak Pasien tidak 4 2 2 16
hasil dilakukan merasa puas
pemeriksaa Konseling dan tidak
n tahu hasil
pemeriksaan
Dokumenta 8. tidak Sulit untuk 10 3 4 120
sikan hasil ada bukti menganalisa
pemeriksaa dokument pasien
n asi berikutnya,
 9. Tidak Salah orang 8 4 3 72
cek nama
10.Tidak cek Salah menulis 10 4 3 120
hasil hasil
pemeriksa pemeriksaan
an

Pasien/kelu 11. Meny Salah 10 2 3 60

arga pasien erahkan pemeriksaan /
pulang buku KIA salah
tertukar diagnosis,
KPC, KNC

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai
dengan 5

No Failure akibat S O D RPN %

mode (Severit (kemungki Kemudah (SxOxD
y) nan an )
terjadi) dideteksi

1 tidak ada Sulit untuk 10 3 4 120 14,05

bukti menganalis
dokumentasi a pasien
berikutnya,
Tidak cek Salah
2 10 4 3 120 14,05
hasil menulis
pemeriksaan hasil
pemeriksaa
n
Tidak
3 Tidak 8 6 4 13,11
dilakukan 112
terjaringny
pemeriksaan a ibu
laboratrium hamil yang
HB,VCT beresiko
HIV,Goldar, tinggi
dll
10. Kesala
4 Tidak 8 6 4 112 13.11
han tepatnya
mengukur menentuka
TFU
 n usia
kehamilan
dan
menentuka
n berat
janin, serta
tidak
mengetahu
i
perkemban
gan dan
pertumbuh
an janin.

5 Kesalahan Akan 6 4 4 96 11.24

menentuka terjadi
n bagian hambatan
terendah dalam
anak proses
penangana
n
persalinan
Penggunaa
7 Petugas 6 6 2 72 48,43
n kurang
singkatan teliti dan
yang tidak terburu-
jelas buru

8 Kesalahan Akan 8 2 3 72 8,43

menentuka terjadi
n bagian hambatan
terendah dalam
anak proses
penangana
n
persalinan

9 Tidak cek Salah 8 4 3 72 8,43

nama orang
Menyerahk
10 Salah 10 2 3 60 7,02
an buku pemeriksaa
KIA n / salah
tertukar diagnosis,
KPC, KNC

11 Tidak Pasien 4 2 2 16 1,84

dilakukan tidak
 Konseling merasa
puas dan
tidak tahu
hasil
pemeriksaa
n

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE

MODE

Tahapan Failure Akibat S O D RP Kegiatan Penan Wakt

Proses Mode N Yang ggung u
(Sx Direkomen Jawab
oxd dasikan
)
Dokument tidak ada Sulit 1 3 4 120 Pembinaa PJ.KI s/d
asikan bukti untuk 0 n kepada A 30
hasil dokument menganali petugas Juni
pemeriksa asi sa pasien untuk 2017
an berikutnya teliti dan
, cermat
dalam
Melakuka
n
pemeriksa
an
Tidak cek Salah 1 4 3 120 Pembinaa
hasil menulis 0 n kepada
pemeriks hasil petugas
aan pemeriksa untuk
an teliti dan
cermat
dalam
Melakuka
n
pemeriksa
an
Tidak Tidak 8 6 4 Diadakan
dilakukan 112
terjaringny pertemuan
pemeriksa a ibu ibu hamil di
an hamil yang desa dalam
laboratriu beresiko kelas ibu
m HB,VCT tinggi sekaligus
HIV,Goldar pemeriksaa
, dll
 n Lab
Petugas Kesalahan Tidak 8 6 4 112 Pembinaan
Ruang mengukur tepatnya kepada
KIA/KB TFU menentuka petugas
n usia untuk teliti
kehamilan dan cermat
Melakukan dan dalam
pemeriksa menentuka Melakukan
an ANC n berat pemeriksaa
dengan 10 janin, serta n
T tidak
mengetahu
i
perkemban
gan dan
pertumbuh
an janin.
Anamnese Anamnes Taksiran 6 4 4 96 Menanyaka
pasien e Persalinan n pada ibu
tidak tidak berapa lama
Catat di lengkap: sesuai tidak haid
buku KIA kesalaha dan
dan kartu n menganjurk
ibu menentuk an pasien
an HPHT untuk di
dan TP USG untuk
memastikan
usia
kehamilan
Penggunaa Petugas 6 6 2 72 Pembinaan
n kurang Lebih teliti
singkatan teliti dan dalam
yang tidak terburu- penulisan
jelas buru hasil
anamnese

Kesalahan Akan 8 2 3 72 Diadakan

menentuk terjadi pelatihan
an bagian hambatan untuk
terendah dalam meningkata
anak proses kan
penangana keterampila
n n petugas
persalinan

Tidak cek Salah 8 4 3 72 Pembinaan

 nama orang kepada
petugas
untuk teliti
dan cermat
dalam
Melakukan
pemeriksaa
n
Menyerah Salah 1 2 3 60 Pembinaa
kan buku pemeriksa 0 n kepada
KIA an / salah petugas
tertukar diagnosis, untuk
KPC, KNC teliti dan
cermat
dalam
Melakuka
n
pemeriksa
an

Tidak Pasien 4 2 2 16 Pembinaan

dilakukan tidak kepada
Konseling merasa petugas
puas dan untuk teliti
tidak tahu dan cermat
hasil dalam
pemeriksa Melakukan
an pemeriksaa
n

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS

FMEA: Pelayanan KIA

1. Pasien dipanggil
2. Anamnesa Pasien dengan lengkap
3. Catat di buku KIA dan kartu ibu kemudian
masukan ke kohort KIA
 4. Petugas ruang KIA : Melakukan pemeriksaan
ANC dengan 10 T, konseling hasil pemeriksaan dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan.
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas
konfirmasi kepada pemeriksa dan dilakukan pembinaan
6. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan dalm
buku KIA, kemudian cek nama agar tidak terjadi kesalahan .
7. Pasien dan keluarga pulang

Mengetahui Garut , ................2019

Ka. UPT Puskesmas Siliwangi Wakil Manajemen Mutu/Ketua Tim
Mutu
UPT Puskesmas Siliwangi

dr. H.Asep Maryaman

NIP. 19610409 198901 1 002