MANAJEMEN RESIKO PROSEDUR

PELAYANAN MTBS

PUSKESMAS ASAM-ASAM

MENGGUNAKAN

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

 FMEA

Unit kerja:

Puskesmas Asam-Asam

Tim FMEA:

1. Membuat jadwal penghitungan FMEA

2. Melakukan evaluasi terhadap hasil perhitungan FMEA
3. Menginventarisir Failure Mode yang terjadi pada saat
melakukan pemeriksaan laboratorium
4. Menghitung matriks FMEA

Jadwal Kegiatan Tim:

Dilaksanakan penghitungan FMEA setiap 6 bulan sekali

Langkah 1: Identifikasi Proses

Langkah 2: Mencari Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Prosedur Pelayanan MTBS

Tabel 1. FMEA Pelayanan MTBS

Kemudahan
Kemungkinan Tingkat Risk
N ALUR Modus-modus Penyebab Akibatnya dideteksi Solusi
terjadinya kepatahan Priority
O kegagalan / terjadinya (D=
( O= (S= Number
kesalahan Detectability
Occurrence) Severity) (RPN)
)
1 Pasien datang Salah Ruang Pasien baru pasien Petugas
tidak tahu ruang bingung menunjukan ruang
pelayanan yang saat di 2 3 2 12 pelayanan
dituju panggil
petugas

Lambat Orang tua asik pasien pasien berada tidak

menerima ngobral dengan tidak jauh dari ruang
pelayanan pasien lain mendenga pelayanan
2 4 2 16
r saat di
panggil
petugas
2 Masien masuk ke Status kurang pasien tidak Status Pihak terkait
ruangan lengkap tahu manfaat pasien memberikan
kartu jaminan tidak 3 3 2 18 penjelasan tentang
kesehatan lengkap manfaat kartu
jaminan kesehatan
Pemeriksaan Balita rewel / Hasil Membuat suasana
pasien tidak menangis pemeriksa dalam ruangan
lengkap an tidak 5 4 4 80 lebih nyaman agar
lengkap balita tidak takut
3 Rujuk RS Anamnesa / Pasien sudah di Surat Rumah Sakit
pemeriksaan Rumah sakit rujukan rujukan
tidak lengkap tidak 7 3 7 147 memberikan
lengkap informasi / hasil
pemeriksaan
4 Dokter Ruangan Pasien lambat Dokter tidak Penangan Penambahan tenaga
dalam berada di an pasien dokter umum di
7 3 4 84
penanganan tempat terlambat puskesmas

5 Apotik Obat tidak sesuai Obat di apotik Obat yang Persediaan obat di
resep habis diberikan gudang mencukupi
tidak
sesuai 2 2 2 8
resep
karena
habis
Langkah 3 : Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto
dalam rangka menentukan skala prioritas pemecahan masalah

Tabel 2. Cut Point Kegagalan Pelayanan MTBS

EFEK KEGAGALAN TERHADAP Persentase

NO RPN Komulatif
PASIEN Komulatif

1 Modus 3 147 147 40,27%

2 Modus 4 84 231 63,29%

3 Modus 2b 80 311 85,21 %

4 Modus 2a 18 329 90,14 %

5 Modus 1b 16 345 94,52 %

6 Modus 1a 12 357 97,81 %

7 Modus 5 8 365 100 %

Gambar 2. Alur Pelayanan MTBS

PASIEN
DATANG
LABORATORIUM

PASIEN MASUK POLI GIZI

KE RUANGAN

KESLING

TIDAK
RUJUK RS DOKTER ADA
POLI UMUM
RUANGAN

APOTIK

RUJUK RS

PASIEN
PULANG
Langkah 5: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah

Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan

EFEK
APA YANG
PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO PROSES/LANGKAH MUNGKIN SOLUSI
KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
GAGAL
PASIEN

Penerimaan sampel Salah identitas Tulisan sulit di Salah Pada saat petugas
baca petugas loket melakukan laboratorium menerima
terlalu terburu- pencatatan data 100% Data pasien
buku rujukan pasien atau
buru menulis pasien di buku baik di buku
kertas permintaan Setiap 6
1 identitas pasien register harian pemeriksaan dengan
pada saat mendaftar lab pemeriksaan laboratorium bulan
buku register harian
petugas mengkonfirmasi
laboratorium sesuai
kembali kepada pasien
tentang identitas pasien

Kesalahan Pasien tidak Spesimen Urin

spesimen dari memahami
pasien seperti penjelasan petugas Petugas laboratorium 100% sampel urin
spesimen urin lab. Tentang menjelaskan secara rinci yang di peroleh
tatacara bagaimana tatacara Setiap 6
bukan pancar Hasli sesuai dengan
Pengambilan pengambilan persiapan pengambilan, bulan
tengah, kesalahan pemeriksaan keperluan untuk
2 spesimen
Spesimen waktu sampel urin/ penampungan, jumlah, pemeriksaan
pengambilan dahak menjadi urin yang harus di
spesimen dahak tidak akurat tampung

Setiap 6
bulan
 Spesimen Dahak

Petugas laboratorium 100% sampel dahak

memberikan brosur yang di peroleh
ataupun penjelasan baik sesuai dengan
kepada pasien atau pada keperluan untuk
keluarga pasien yang pemeriksaan
menemani tentang
tatacara pengambilan
spesimen dahak yang
benar

Persiapan Pasien Petugas laboratorium

Pasien tidak 100% diharafkan
sebelum pengambilan
memahami hasli pemeriksaan
spesiemen darah
persiapan puasa Hasli kimia darah
menanyakan kepada
terhadap jenis Pasien tidak pemeriksaan Setiap 6
3 pasien apakah dia puasa menunjukkan hasil
pemeriksaan mememahami kimia darah bulan
atau tidak. Berapa jam yang sesuai dengan
tertentu misal instruksi dokter menjadi tidak
pasien puasa, aktiftas apa bagaimana kondisi
pemeriksaan akurat
yang dilakukan pasien
Glukosa harus dari pasien itu .
sebelum datang ke
puasa 8-12 jam
puskesmas