KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS
No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tgl.Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS Bahruni, S.Sos,
JORONG NIP : 19630130198503
007

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Jorong Nomor 445 / /2017, tentang Isi
Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014, tentang PUSKESMAS
5. Prosedur Alat Dan Bahan :
1. ATK
2. Map
3. Lembar RM, lembar pemeriksaan lab, lembar resep, lembar
persetujuan tindakan
6. Langkah-langkah 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
 a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah
kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
1. Diagram Alir
2. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
3. Unit Terkait  Semua unit pelayanan
4. Dokumen Terkait Rekam Medis

5. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM

MEDIS
No. Kode :
UPTD Terbitan :
PUSKESMAS DAFTAR No. Revisi :
JORONG TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. apakah
CR : …………………………%.
Jorong,……………………..2017
Pelaksana / Auditor

(……………………..)