AREA PRIORITAS

Area / Poin Kerja High Risk High Cost High Volume Problem Prone Total Urutan Prioritas
Gawat Darurat 9 8 7 8 32 2
Farmasi 8 7 6 9 30 3
Laboratorium 7 9 8 9 33 1
Pendaftaran 6 5 3 7 21 5
Rawat Jalan 7 6 4 8 25 4
Klinik Sanitasi 5 4 2 7 18 6

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Puskesmas Tualang

Proses yang dianalisis SOP Laboratorium
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Lulu Atikah
Anggota Dr.Yulianis
Misriyanti

Petugas pencatat (notulis) Jia Anggia

I. Gambarkan alur proses yang akan di analisis:

Petugas menerima blangko rujukan Poli

pemeriksaan

Petugas memanggil pasien untuk identifikasi

Petugas menyiapkan informed consent dan menjelaskan serta memberitahu

kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa

Petugas menyiapkan alat dan pelabelan

Petugas mengambil sampel

Petugas melakukan pemeriksaan sampel sesuai dengan permintaan

Petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan dibuku register dan blangko hasil pemeriksaan

Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien

 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima blangko pemeriksaan Salah identifikasi
Salah permintaan pemeriksaan
2 Petugas memanggil pasien untuk identifikasi Salah identifikasi
3 Informed consent Pasien menolak menggambil sampel
Pasien salah tanda tangan
4 Penyiapan alat dan pelabelan Salah label
5 Pengambilan sampel Salah sampel
6 Pemeriksaan sampel Salah pemeriksaan sampel

8 Pencatatan hasil pemeriksaan Salah pencatatan hasil pemeriksaan

9 Penyerahan hasil labor Salah orang

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bias terjadi
3. Merumuskan kemungkinan-kemungknan yang bias menjadi penyebab terjadinya insiden
4. Merumuskan pemecahan-pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bias
terjadi ( bias berpotensial menimbulkan cedera)
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima blangko pemeriksaan Salah identifikasi - Pasien tidak mendapatkan pemeriksaan

Salah permintaan pemeriksaan
2 Petugas memanggil pasien untuk identifikasi Salah identifikasi
3 Informed consent Pasien menolak menggambil sampel
Pasien salah tanda tangan
4 pelabelan Salah label
5 Pengambilan sampel Salah sampel
6 Pemeriksaan sampel Salah pemeriksaan sampel
7 Validasi alat Salah pembacaan hasil
8 Pencatatan hasil pemeriksaan Salah pencatatan hasil pemeriksaan
9 Penyerahan hasil labor Salah orang
yang sesuai
- Waktu layanan di labor lebih panjang
(petugas lab harus melakukan konfirmasi ke
dokter/unit pengirim)
- pasien menerima hasil pemeriksaan yang
salah
- pasien menerima hasil yang salah
- pasien tidak mendapatkan diagnose
dan terapi yang dibutuhkan
- Pasien tidak mendapatkan pemeriksaan
yang seharusnya diperlukan
- pasien tidak mendapatkan diagnose
dan terapi yang dibutuhkan
- proses pelayanan menjadi lebih lama
- Pasien menerima hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan terapi
- Pasien mengulang pemeriksaan
- salah diagnose dan terapi
- Pasien menerima hasil pemeriksaan
sampel tidak akurat
- Pasien menerima hasil pemeriksaan
labor yang salah
- salah diagnose dan terapi
- salah diagnose dan terapi
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikanu paya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatas ifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Menerima blangko Salah identifikasi - Pasien tidak Tidak dilakukan identifikasi/validasi - Pasien melakukan
pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan langsung data diawal pasien vadidasi data yang
yang sesuai datttang diperlukan di awal pasien
dating
- dilakukan perbaikan SOP
Salah permintaan - Waktu layanan di labor Kurang jelasnya permintaan Dibuat form permintaan
pemeriksaan lebih panjang (petugas lab pemeriksaan yang di inginkan pemeriksaan labor yang
harus melakukan jelas dan simple
konfirmasi ke dokter/unit
pengirim)
- pasien menerima hasil
pemeriksaan yang salah
2 Petugas memanggil Salah identifikasi - pasien menerima hasil Pasien dengan nama yang sama Sosialisasi SOP (identifikasi
pasien untuk yang salah dating di saat yang sama, petugas pasien menggunakan
identifikasi - pasien tidak hanya mengidentifikasi minimal 2 identitas ( nama
mendapatkan diagnose menggunakan satu identitas lengkap,alamat, tempat
dan terapi yang tanggal lahir)
dibutuhkan
3 Informed consent Pasien menolak menggambil - Pasien tidak - Kurang paham tentang Sosialisasi SOP pengisian
sampel mendapatkan tindakan pemeriksaan yang Informed consent
pemeriksaan yang akan dilakukan
seharusnya diperlukan - petugas tidak/kurang
- pasien tidak memberikan penjelasan
mendapatkan diagnose
dan terapi yang
dibutuhkan
Pasien salah tanda tangan - proses pelayanan - Kurang adanya pengarahan - petugas lebih aktif
menjadi lebih lama - Pasien tidak membaca dengan memberi pengarahan
teliti - sosialisasi SOP
4 pelabelan Salah label - Pasien menerima hasil Petugas tidak melakukan - Labelisasi sebelum
pemeriksaan labor yang labelisasi dahulu sebelum mengambil sampel
 salah mengambil sampel - sosialisasi SOP
- salah diagnose dan
terapi
5 Pengambilan Salah sampel - Pasien mengulang - Kurang jelasnya permintaan - dibuat form permintaan
sampel pemeriksaan pemeriksaan yang diinginkan pemeriksaan labor yang
(blangko permintaan jelas dan simple
pemeriksaan) - pelatihan teknis bagi
- Kurangnya ketelitian dan petugas
ketrampilan petugas
6 Pemeriksaan Salah pemeriksaan sampel - salah diagnose dan - Alat untuk pemeriksaan tidak - kaliberasi dan perawatan
sampel terapi di kaliberasi alat secara rutin
- Petugas kurang teliti - pelatihan teknis bagi
petugas
7 Validasi alat Salah pembacaan hasil - Pasien menerima hasil - petugas kurang teliti dan - Pelatihan teknis bagi
pemeriksaan sampel Terampil petugas
tidak akurat - hasil pemeriksaan labor
dapat diprint langsung
dari alat pemeriksaan
8 Pencatatan hasil Salah pencatatan hasil - Pasien menerima hasil - petugas kurang teliti dan - pelatihan teknis bagi
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan labor yang kurang terampil petugas
salah - kurang jelas/teraturnya - hasil pemeriksaan labor
- salah diagnose dan penulisan pada form dapat di print langsung
terapi pemeriksaan dari alat pemeriksaannya
- form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simpel
9 Penyerahan hasil Salah orang - salah diagnose dan Pasien dengan nama yang sama Sosialisasi SOP (
labor terapi datang disaat yang sama, identifikasi pasien
petugas hanya mengidentifikasi menggunakan minimal 2
menggunakan 1 identitas identitas)
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk Priority
Proses (Severty) sebab (Occurrence) dilakukan (Detectability) Number)

Menerima Salah - Pasien tidak 2 - Pasien tidak 8 - Pasien melakukan 8 128

blangko identifikasi mendapatkan mendapatkan vadidasi data yang
pemeriksa pemeriksaan yang pemeriksaan yang diperlukan di awal pasien
an sesuai sesuai dating
- dilakukan perbaikan SOP
Salah - Waktu layanan di 1 - Waktu layanan di 5 Dibuat form permintaan 8 40
permintaan labor lebih panjang labor lebih panjang pemeriksaan labor yang
pemeriksaan (petugas lab harus (petugas lab harus jelas dan simple
melakukan konfirmasi melakukan konfirmasi
ke dokter/unit ke dokter/unit
pengirim) pengirim)
- pasien menerima - pasien menerima
hasil pemeriksaan yang hasil pemeriksaan
salah yang salah

Petugas Salah - pasien menerima 1 - pasien menerima 8 Sosialisasi SOP (identifikasi 8 64

memanggil identifikasi hasil yang salah hasil yang salah pasien menggunakan
pasien - pasien tidak - pasien tidak minimal 2 identitas ( nama
untuk mendapatkan mendapatkan lengkap,alamat, tempat
identifikasi diagnose dan terapi diagnose dan terapi tanggal lahir)
yang dibutuhkan yang dibutuhkan
Informed Pasien menolak - Pasien tidak 2 - Pasien tidak 2 Sosialisasi SOP pengisian 2 8
consent menggambil mendapatkan mendapatkan Informed consent
sampel pemeriksaan yang pemeriksaan yang
seharusnya seharusnya
diperlukan diperlukan
- pasien tidak - pasien tidak
 mendapatkan mendapatkan
diagnose dan terapi diagnose dan terapi
yang dibutuhkan yang dibutuhkan
Pasien salah - proses pelayanan 1 - proses pelayanan 2 - petugas lebih aktif 2 4
tanda tangan menjadi lebih lama menjadi lebih lama memberi pengarahan
- sosialisasi SOP
pelabelan Salah label - Pasien menerima 1 - Pasien menerima 7 - Labelisasi sebelum 2 14
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan mengambil sampel
labor yang salah labor yang salah - sosialisasi SOP
- salah diagnose dan - salah diagnose dan
terapi terapi
Pengambil Salah sampel - Pasien mengulang 1 - Pasien mengulang 7 - dibuat form permintaan 2 14
an sampel pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan labor yang
jelas dan simple
- pelatihan teknis bagi
petugas
Pemeriksa Salah - salah diagnose dan 1 - salah diagnose dan 5 - kaliberasi dan perawatan 2 10
an sampel pemeriksaan terapi terapi alat secara rutin
sampel - pelatihan teknis bagi
petugas
Validasi Salah - Pasien menerima 1 - Pasien menerima 7 - Pelatihan teknis bagi 2 14
alat pembacaan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan petugas
hasil sampel tidak akurat sampel tidak akurat - hasil pemeriksaan labor
dapat diprint langsung
dari alat pemeriksaan
Pencatatan Salah - Pasien menerima 2 - Pasien menerima 7 - pelatihan teknis bagi 8 112
hasil pencatatan hasil hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan petugas
pemeriksa pemeriksaan labor yang salah labor yang salah - hasil pemeriksaan labor
an - salah diagnose dan - salah diagnose dan dapat di print langsung
dari alat pemeriksaannya
 terapi terapi - form permintaan
pemeriksaan labor yang
jelas dan simpel
Penyeraha Salah orang - salah diagnose dan 1 - salah diagnose dan 8 Sosialisasi SOP ( 2 16
n hasil terapi terapi identifikasi pasien
labor menggunakan minimal 2
identitas)

VI. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaika dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Salah identifikasi 128 128 31,06 %
2 Salah pencatatan hasil pemeriksaan 112 240 58,25 %
3 Salah identifikasi 64 304 73,78 %
4 Salah permintaan pemeriksaan 40 344 83,49 % Cut off : 40
5 Salah orang 16 360 87,37 %
6 Salah pembacaan hasil 14 374 90,77 %
7 Salah sampel 14 388 94,17 %
8 Salah label 14 402 97,57 %
9 Salah pemeriksaan sampel 10 412 100 %
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. salah identifikasi ( penerimaan blangko)
2. salah pencatatan
3. salah identifikasi ( petugas memanggil pasien)
4. salah permintaan pemeriksaan

Tindak lanjut :
1. Dilakukan perbaikan SOP
2. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru
 SOP LABORATORIUM YANG TELAH DILAKUKAN FMEA

Petugas menerima blangko rujukan

Petugas mengidentifikasi/validasi data blangko rujukan laboratorium dengan cara

mencocokkan identitas pasien meliputi nama,umur,jenis kelamin kelamin

Petugas memanggil menggunakan

identitas pasien di blangko rujukan

Petugas menyiapkan informed consent dan menjelaskan serta

Pasien menolak Tidak setuju
memberitahu kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan
diperiksa
setuju

Petugas melakukan pelabelan

Petugas menyiapkannperalatannuntuk sampling

Petugas melakukan pelabelan tempat spesimen

Petugas mempersilahkan pasien duduk

 Petugas melakukan sampling/pengambilan sampel

Petugas mempersiapkan pasien untuk menunggu hasil

pemeriksaan sesuai waktu utnggu yang diberikan

Petugas melakukan pemeriksaan sesuai permintaan

Petugas mencatat hasil yang keluar di blanko rujukan pasien

Mennngggulang pemeriksaan
Petugas mencatat hasil yang keluar di blanko rujukan pasien

Tidak perlu mengulang hasil pemeriksaan

Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register

Petugas mencetak lembar hasil labor

Petugas melakukan validasi

Petugas menyerahkan hasil ke pasien