Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Rawat Inap

Proses yang dianalisis Alur kerja di rawat inap
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat
(notulis)
I. Tujuan melakukan analisis FMEA
Untuk meminimalisir kesalahan, mencegah terjadinya kesalahan pada bagian ruang rawat inap
II. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pasien datang ke PKM Ruang Pendaftaran

Gawat darurat Tidak gawat

IGD Poliklinik

Rawat inap
III. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Pasien datang ke Puskesmas Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan

2 Pendaftaran Blanko pendaftaran dengan identitas pasien yang tidak lengkap

3 Rawat poliklinik Kurangnya penjelasan tentang waktu control, cara perawatan di rumah, dan diey di
rumah
4 Rawat inap Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan dipindahkan dari UGD ke ruang rawat
inap
Kamar mandi pasien jauh
Pemakaian APD kurang lengkap
Tertusuk jarum atau bekas infuse

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Pasien datang ke Puskesmas Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan
2 Pendaftaran Blanko pendaftaran dengan identitas pasien yang
tidak lengkap
3 Rawat poliklinik Kurangnya penjelasan tentang waktu control, cara
perawatan di rumah, dan diey di rumah
Pasien harus menunggu tindakan pelayanan
kegawat daruratan
Keluarga pasien harus menunggu proses konfirmasi
dari pendaftaran memberi formulir pendaftaran
identitas pasien
Pasien kurang tahu perawatan kesehatan di rumah

4 Rawat inap Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan Menambah keadaan pasien semakin buruk
dipindahkan dari UGD ke ruang rawat inap
Kamar mandi pasien jauh Resiko terjatuh
Pemakaian APD kurang lengkap Tertular infeksi
 Tertusuk jarum atau bekas infuse Tertular penyakit

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

1 Pasien datang ke
Puskesmas
2 Pendaftaran
3 Rawat poliklinik
4 Rawat inap
dilakukan
Menunggu terlalu lama dalam menerima Pasien harus menunggu Petugas terlalu Membuat jadwal
pelayanan tindakan pelayanan kegawat
lama dalam pelayanan
daruratan
menerima pasien
Blanko pendaftaran dengan identitas pasien Keluarga pasien harus Tenaga medis Pengecekan ulang setiap
yang tidak lengkap menunggu proses konfirmasi
kurang teliti dalam formulir pendaftaran
dari pendaftaran memberi
formulir pendaftaran identitas melengkapi
pasien
formulir
pendaftaran
Kurangnya penjelasan tentang waktu control, Pasien kurang tahu perawatan Petugas kurang Melakukan edukasi dan
cara perawatan di rumah, dan diey di rumah kesehatan di rumah
teliti dalam penyuluhan kesehatan
pelayanan pasien pada pasien yang akan
boleh pulang pulang
Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan Menambah keadaan pasien Pasien terburu- Dalam memindahkan
dipindahkan dari UGD ke ruang rawat inap semakin buruk buru untuk
pasien dengan prosedur
dipindah ke
ruangan yang benar
 Kamar mandi pasien jauh Resiko terjatuh Kamar mandi Kamar mandi dekat dg
pasien jauh dari ruang poned
ruang bersalin
Pemakaian APD kurang lengkap Tertular infeksi Komitmen petugas Meningkatkan komitmen
kurang petugas memakai APD

Tertusuk jarum atau bekas infuse Tertular penyakit Pemakaian APD Memakai APD dan
kurang membuang langsung
Tidak membuang jarum kesafety box
jarum ke safety box

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemung O Upaya D RPN (Risk

(Seve kinan (Occur KendalI (Detec Priority
rity) sebab rence) Yg tability Number)
Sdh )
Dilaku
kan
Pasien datang ke Menunggu terlalu Pasien harus 5 Petugas terlalu 8 Membuat jadwal 5 200
Puskesmas lama dalam menunggu tindakan
lama dalam pelayanan
menerima pelayanan pelayanan kegawat
daruratan menerima pasien
Pendaftaran Blanko pendaftaran Keluarga pasien 5 Tenaga medis 4 Pengecekan ulang 5 100
dengan identitas harus menunggu
kurang teliti dalam setiap formulir
pasien yang tidak proses konfirmasi
lengkap dari pendaftaran melengkapi pendaftaran
memberi formulir formulir
pendaftaran identitas
pasien pendaftaran

Rawat poliklinik Kurangnya penjelasan Pasien kurang tahu 8 Petugas kurang 2 Melakukan edukasi dan 5 80
tentang waktu perawatan kesehatan
teliti dalam penyuluhan kesehatan
control, cara di rumah
perawatan di rumah, pelayanan pasien pada pasien yang akan
dan diey di rumah
boleh pulang pulang

Rawat inap Pasien terjatuh dari Menambah keadaan 10 Pasien terburu- 2 Dalam memindahkan 5 100
tempat tidur saat pasien semakin buru untuk
pasien dengan prosedur
akan dipindahkan buruk dipindah ke
dari UGD ke ruang ruangan yang benar
rawat inap
Kamar mandi pasien Resiko terjatuh 9 Kamar mandi 2 Kamar mandi dekat dg 5 90
jauh pasien jauh dari ruang poned
ruang bersalin
Pemakaian APD Tertular infeksi 9 Komitmen petugas 2 Meningkatkan 5 90
kurang lengkap kurang komitmen petugas
memakai APD
Tertusuk jarum atau Tertular penyakit 8 Pemakaian APD 2 Memakai APD dan 5 80
bekas infuse kurang membuang langsung
 Tidak membuang jarum kesafety box
jarum ke safety box

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1 Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan 200 729 34%

2 Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan dipindahkan dari 100 1089 51%
UGD ke ruang rawat inap
3 Blanko pendaftaran dengan identitas pasien yang tidak lengkap 100 1341 63%
4 Kamar mandi pasien jauh 90 1551 72%
5 Pemakaian APD kurang lengkap 90 1711 80%

6 Kurangnya penjelasan tentang waktu control, cara perawatan di 80 1855 87%

rumah, dan diet di rumah
7 Tertusuk jarum atau bekas infuse 80
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN Kegiatan yang Penanggungj Waktu
Proses sebab dilakukan direkomendasikan awab

Pasien Menunggu terlalu Pasien harus 5 Petugas terlalu 8 Membuat jadwal 5 200 Petugas 1 h
datang ke lama dalam menunggu pendaftaran a
lama dalam pelayanan
Puskesmas menerima tindakan r
pelayanan pelayanan menerima i
kegawat pasien
daruratan

Pendaftara Blanko Keluarga pasien 5 Tenaga medis 4 Pengecekan ulang 5 100 Petugas 1 hari
n pendaftaran harus pendaftaran
kurang teliti setiap formulir
dengan identitas menunggu
pasien yang tidak proses dalam pendaftaran
lengkap konfirmasi dari melengkapi
pendaftaran
memberi formulir
formulir pendaftaran
pendaftaran
identitas pasien

Rawat Kurangnya Pasien kurang 8 Petugas kurang 2 Melakukan edukasi 5 80 Petugas 1. Satu
poliklinik penjelasan tahu perawatan poliklinik bulan
teliti dalam dan penyuluhan
tentang waktu kesehatan di 2. Satu
control, cara rumah pelayanan kesehatan pada bulan
perawatan di 3. Satu
 rumah, dan diey pasien boleh pasien yang akan bulan
di rumah 4. Satu
pulang pulang
hari
Rawat inap Pasien terjatuh Menambah 1 Pasien terburu- 2 Dalam memindahkan 5 100 Petugas 5.
dari tempat tidur keadaan pasien 0 buru untuk rawat inap
pasien dengan
saat akan semakin buruk dipindah ke
dipindahkan dari ruangan prosedur yang benar
UGD ke ruang
rawat inap
Kamar mandi Resiko terjatuh 9 Kamar mandi 2 Kamar mandi dekat 5 90 Petugas 6.
pasien jauh pasien jauh dari dg ruang poned rawat inap
ruang bersalin
Pemakaian APD Tertular infeksi 9 Komitmen 2 Meningkatkan 5 90 Petugas 7.
kurang lengkap petugas kurang komitmen petugas rawat inap
memakai APD
Tertusuk jarum Tertular 8 Pemakaian 2 Memakai APD dan 5 80 Petugas 8.
atau bekas infuse penyakit APD kurang membuang langsung rawat inap
jarum kesafety box
Tidak
membuang
jarum ke safety
box
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RP
Proses Modes sebab Yang direkomendasikan jawab yang N
Sudah dilakukan dilakuka
n

Pasien Menunggu Pasien harus 5 Petugas terlalu 8 Membuat jadwal 5 200 Petugas
datang ke terlalu lama menunggu pendaftaran
lama dalam pelayanan
Puskesmas dalam tindakan
menerima pelayanan menerima
pelayanan kegawat pasien
daruratan

Pendaftaran Blanko Keluarga 5 Tenaga medis 4 Pengecekan 5 100 Petugas

pendaftaran pasien harus pendaftaran
kurang teliti ulang setiap
dengan menunggu
identitas proses dalam formulir
pasien yang konfirmasi melengkapi pendaftaran
tidak dari
lengkap pendaftaran formulir
memberi pendaftaran
formulir
pendaftaran
identitas
pasien

Rawat Kurangnya Pasien kurang 8 Petugas kurang 2 Melakukan 5 80 Petugas

poliklinik penjelasan tahu poliklinik
teliti dalam edukasi dan
tentang
 waktu perawatan pelayanan penyuluhan
control, cara kesehatan di
pasien boleh kesehatan pada
perawatan di rumah
rumah, dan pulang pasien yang akan
diey di
pulang
rumah
Rawat inap Pasien Menambah 1 Pasien terburu- 2 Dalam 5 100 Petugas
terjatuh dari keadaan 0 buru untuk rawat inap
Pasien memindahkan
tempat tidur pasien dipindah ke
datang ke saat akan semakin buruk ruangan pasien dengan
Puskesmas dipindahkan
prosedur yang
dari UGD ke
ruang rawat benar
inap
Kamar Resiko 9 Kamar mandi 2 Kamar mandi 5 90 Petugas
mandi pasien terjatuh pasien jauh dari dekat dg ruang rawat inap
jauh ruang bersalin poned
Pemakaian Tertular 9 Komitmen 2 Meningkatkan 5 90 Petugas
APD kurang infeksi petugas kurang komitmen rawat inap
lengkap petugas memakai
APD
Tertusuk Tertular 8 Pemakaian 2 Memakai APD 5 80 Petugas
jarum atau penyakit APD kurang dan membuang rawat inap
bekas infuse langsung jarum
Tidak kesafety box
membuang
jarum ke safety
box
Menunggu Pasien harus 5 Petugas terlalu 8 Membuat jadwal 5 200 Petugas
terlalu lama menunggu pendaftaran
lama dalam pelayanan
dalam tindakan pela-
menerima yanan kega- menerima
 pelayanan wat daruratan pasien

1. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: