Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang bersalin

Proses yang dianalisis Alur masuk pasien ke ruang bersalin
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat
(notulis)
I. Tujuan melakukan analisis FMEA
Untuk meminimalisir kesalahan, mencegah terjadinya kesalahan pada ruang bersalin
II. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pasien datang ke PKM Ruang Pendaftaran

Gawat darurat Tidak gawat

IGD Poli KIA dan KB

Ruang bersalin
III. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Pasien datang ke puskesmas Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan

2 Pendaftaran Blanko pendaftaran dengan identitas pasien yang tidak lengkap

3 Triage Salah dalam pengelompokan penilaian tentang keadaan pasien
4 Pelayanan kamar bersalin Kamar mandi pasien jauh
Pemakaian APD kurang lengkap
Tertusuk jarum atau bekas infuse

Kematian ibu saat persalinan

Penangan pre eklamsia tidak sesuai SOP

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Pasien datang ke puskesmas Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan
2 Pendaftaran Blanko pendaftaran dengan identitas pasien yang
tidak lengkap
Pasien harus menunggu tindakan pelayanan
kegawat daruratan
Keluarga pasien harus menunggu proses konfirmasi
dari pendaftaran memberi formulir pendaftaran
identitas pasien
3 Triage Salah dalam pengelompokan penilaian tentang Terjadi keterlambatan dalam penanganan tindakan
keadaan pasien kegawatdaruratan

4 Pelayanan kamar bersalin Kamar mandi pasien jauh Resiko terjatuh

Pemakaian APD kurang lengkap Tertular infeksi

Tertusuk jarum atau bekas infuse Tertular penyakit

Kematian ibu saat persalinan Kematian ibu bersalin

Penangan pre eklamsia tidak sesuai SOP Penanganan pre eklamsia tidak sesuai SOP
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Pasien datang ke Menunggu terlalu lama dalam menerima Pasien harus menunggu Petugas terlalu Membuat jadwal
puskesmas pelayanan tindakan pelayanan kegawat
lama dalam pelayanan UGD
daruratan
menerima pasien
2 Pendaftaran Blanko pendaftaran dengan identitas pasien Keluarga pasien harus Tenaga medis Pengecekan ulang setiap
yang tidak lengkap menunggu proses konfirmasi
kurang teliti dalam formulir pendaftaran
dari pendaftaran memberi
formulir pendaftaran identitas melengkapi
pasien
formulir
pendaftaran
3 Triage Salah dalam pengelompokan penilaian Terjadi keterlambatan dalam Kurangnya Peningkatan
tentang keadaan pasien penanganan tindakan
ketelititan dan keterampilan dan teknik
kegawatdaruratan
keterampilan petugas tentang triage
petugas
4 Pelayanan kamar bersalin Kamar mandi pasien jauh Resiko terjatuh Kamar mandi Kamar mandi dekat dg
pasien jauh dari ruang poned
ruang bersalin
Pemakaian APD kurang lengkap Tertular infeksi Komitmen petugas Meningkatkan komitmen
kurang petugas memakai APD
Tertusuk jarum atau bekas infuse Tertular penyakit Pemakaian APD Memakai APD dan
kurang membuang langsung
Tidak membuang jarum kesafety box
jarum ke safety box
Kematian ibu saat persalinan Kematian ibu bersalin
Penangan pre eklamsia tidak sesuai SOP Penanganan pre eklamsia tidak
sesuai SOP
Tidak bekerja Bekerja sesuai SOP dan
sesuai SOP, skill peningkatan skill petugas
petugas kurang
tidak semua bidan
mendapat pelatihan
APN
Skill petugas Bekerja sesuai SOP dan
kurang dan tidak peningkatan skill petugas
bekerja sesuai SOP
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemung O Upaya D RPN (Risk

(Seve kinan (Occur KendalI (Detec Priority
rity) sebab rence) Yg tability Number)
Sdh )
Dilaku
kan
Pasien datang ke Menunggu terlalu Pasien harus 10 Petugas terlalu 5 Membuat jadwal 5 250
puskesmas lama dalam menunggu tindakan
lama dalam pelayanan UGD
menerima pelayanan pelayanan kegawat
daruratan menerima pasien

Pendaftaran Blanko pendaftaran Keluarga pasien 9 Tenaga medis 7 Pengecekan ulang 9 637
dengan identitas harus menunggu
kurang teliti dalam setiap formulir
pasien yang tidak proses konfirmasi
lengkap dari pendaftaran melengkapi pendaftaran
memberi formulir formulir
pendaftaran identitas
pasien pendaftaran

Triage Salah dalam Terjadi 10 Kurangnya 10 Peningkatan 7 700

pengelompokan keterlambatan dalam
ketelititan dan keterampilan dan teknik
penilaian tentang penanganan tindakan
keadaan pasien kegawatdaruratan keterampilan petugas tentang triage
petugas
Pelayanan kamar Kamar mandi pasien Resiko terjatuh 8 Kamar mandi 4 Kamar mandi dekat dg 5 180
bersalin jauh pasien jauh dari ruang poned
ruang bersalin

Pemakaian APD Tertular infeksi 9 Komitmen petugas 7 Meningkatkan 8 504

kurang lengkap kurang komitmen petugas
memakai APD
Tertusuk jarum atau Tertular penyakit 10 Pemakaian APD 6 Memakai APD dan 6 360
bekas infuse kurang membuang langsung
Tidak membuang jarum kesafety box
jarum ke safety box
Kematian ibu saat Kematian ibu bersalin 10 Tidak bekerja 3 Bekerja sesuai SOP dan 10 300
persalinan sesuai SOP, skill peningkatan skill
petugas kurang petugas
tidak semua bidan
mendapat pelatihan
APN
Penangan pre Penanganan pre 8 Skill petugas 5 Bekerja sesuai SOP dan 4 180
eklamsia tidak sesuai eklamsia tidak sesuai kurang dan tidak peningkatan skill
SOP SOP bekerja sesuai SOP petugas
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1 Salah dalam pengelompokan penilaian tentang keadaan pasien 700 729 34%
2 Blanko pendaftaran dengan identitas pasien yang tidak lengkap 637 1089 51%
3 Pemakaian APD kurang lengkap 504 1341 63%
4 Tertusuk jarum atau bekas infuse 360 1551 72%
5 Kematian ibu bersalin 300 1711 80%

6 Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan 250 1855 87%

7 Penangan pre eklamsia tidak sesuai SOP 180

8 Kamar mandi pasien jauh 180
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN Kegiatan yang Penanggungj Waktu
Proses sebab dilakukan direkomendasikan awab

Pasien Menunggu terlalu Pasien harus 3 Petugas terlalu 1 Membuat jadwal 1 3 Petugas 1 h
datang ke lama dalam menunggu pendaftaran a
lama dalam pelayanan UGD
puskesmas menerima tindakan r
pelayanan pelayanan menerima i
kegawat pasien
daruratan

Pendaftara Blanko Keluarga pasien 2 Tenaga medis 2 Pengecekan ulang 2 1 Petugas 1 hari
n pendaftaran harus 1 1 1 pendaftaran
kurang teliti setiap formulir
dengan identitas menunggu
pasien yang tidak proses 1 dalam pendaftaran
lengkap konfirmasi dari melengkapi
pendaftaran
memberi formulir
formulir pendaftaran
pendaftaran
identitas pasien

Triage Salah dalam Terjadi Kurangnya Peningkatan Petugas 1. Satu

pengelompokan keterlambatan IGD bulan
ketelititan dan keterampilan dan
penilaian tentang dalam 2. Satu
bulan
 keadaan pasien penanganan keterampilan teknik petugas 3. Satu
tindakan bulan
petugas tentang triage
kegawatdarurat 4. Satu
an hari

Pelayanan Kamar mandi Resiko terjatuh 4 Kamar mandi 3 Kamar mandi dekat 1 12 Petugas 1. Satu
kamar pasien jauh pasien jauh dari dg ruang poned Ruang hari
bersalin ruang bersalin bersalin
Pemakaian APD Tertular infeksi Komitmen Meningkatkan Petugas 1.
kurang lengkap petugas kurang komitmen petugas Ruang
memakai APD bersalin
Tertusuk jarum Tertular Pemakaian Memakai APD dan Petugas 2. Satu
atau bekas infuse penyakit APD kurang membuang langsung Ruang hari
Tidak jarum kesafety box bersalin 3. Satu
membuang hari
jarum ke safety 4.
box
Kematian ibu saat Kematian ibu Tidak bekerja Bekerja sesuai SOP Petugas 5.
persalinan bersalin sesuai SOP, dan peningkatan skill Ruang
skill petugas petugas bersalin
kurang tidak
semua bidan
mendapat
pelatihan APN
Penangan pre Penanganan pre Skill petugas Bekerja sesuai SOP Petugas 6.
eklamsia tidak eklamsia tidak kurang dan dan peningkatan skill Ruang
sesuai SOP sesuai SOP tidak bekerja petugas bersalin
sesuai SOP
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RP
Proses Modes sebab Yang direkomendasikan jawab yang N
Sudah dilakukan dilakuka
n

Pasien Menunggu Pasien harus 3 Petugas terlalu 1 Membuat jadwal 1 3 Petugas

datang ke terlalu lama menunggu pendaftaran
lama dalam pelayanan UGD
puskesmas dalam tindakan
menerima pelayanan menerima
pelayanan kegawat pasien
daruratan

Pendaftaran Blanko Keluarga 2 Tenaga medis 2 Pengecekan 2 1 Petugas

pendaftaran pasien harus 1 1 1 pendaftaran
kurang teliti ulang setiap
dengan menunggu
identitas proses 1 dalam formulir
pasien yang konfirmasi melengkapi pendaftaran
tidak dari
lengkap pendaftaran formulir
memberi pendaftaran
formulir
pendaftaran
identitas
pasien

Triage Salah dalam Terjadi Kurangnya Peningkatan Petugas

pengelompo keterlambatan IGD
 kan penilaian dalam ketelititan dan keterampilan
tentang penanganan
keterampilan dan teknik
keadaan tindakan
pasien kegawatdarur petugas petugas tentang
atan triage

Pelayanan Kamar Resiko 4 Kamar mandi 3 Kamar mandi 1 12 Petugas

kamar mandi pasien terjatuh pasien jauh dari dekat dg ruang Ruang
bersalin jauh ruang bersalin poned bersalin

Pemakaian Tertular Komitmen Meningkatkan Petugas

APD kurang infeksi petugas kurang komitmen Ruang
lengkap petugas memakai bersalin
APD
Tertusuk Tertular Pemakaian Memakai APD Petugas
jarum atau penyakit APD kurang dan membuang Ruang
bekas infuse Tidak langsung jarum bersalin
membuang kesafety box
jarum ke safety
box
Kematian ibu Kematian ibu Tidak bekerja Bekerja sesuai Petugas
saat bersalin sesuai SOP, SOP dan Ruang
persalinan skill petugas peningkatan skill bersalin
kurang tidak petugas
semua bidan
mendapat
pelatihan APN
1. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: