I.

IDENTIFIKASI RISIKO UGD

No. Failure Mode Efect/Akibat

Menunggu terlalu lama dalam menerima Pasien harus menunggu tindakan
1. pelayanan kegawatdaruratan
pelayanan
Blangko pendaftaran dengan identitas
2. Keluarga pasien/pasien harus
pasien yang tdk lengkap
menunggu proses konfirmasi dari
pendaftaran ke tenaga medis
pemberi formulir pendaftaran
identitas pasien
Salah dalam pengelompokan penilaian
3. Terjadi keterlambatan dalam
tentang keadaan pasien
penanganan tindakan
kegawatdaruratan
Dalam penatalaksanaan pelayanan tindakan
4. tidak sesuai dengan keadaan
Penatalaksanaan pasien menjadi
pasien tidak efektif
Kurangnya kompetensi dalam penanganan
5. tindakan ressusitasi/stabilisasi pada pasien
Pasien tidak dapat tertangani
(meninggal)
Kurangnya penjelasan tentang waktu kontrol,
6. cara perawatan di rumah, dan
Pasien kurang tahu perawatan
diet di rumah kesehatan di rumah
Jenazah di bawa pulang dengan kendaraan
7. Proses pemulangan jenazah tidak
pribadi
sesuai dengan prosedur yang ada di
puskesmas
Pemberian label pada obat tentang dosis
8. Bisa terjadi salah dosis dalam
dan cara minum obat tidak jelas
minum obat pada pasien
Pasien dan keluarga menolak untuk di rujuk
9. Keadaan pasien bias bertambah
memburuk

10 Pasien meminta pulang dengan paksa /APS Pasien bias terjadi kekambuhan karena
perawatan tidak tuntas dan maksimal

II. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

Menunggu terlalu lama
1 Petugas medis merangkap Meminta pasien untuk
dalam menerima
pelayanan BP umum dan bersabar
pelayanan
UGD
Blangko pendaftaran
2 Tenaga medis kurang teliti Petugas membaca kembali
dengan identitas pasien
dalam melengkapi formulir blangko pendaftaran
yang tdk lengkap
pendaftaran identitas pasien
Salah dalam
3 Kurangnya ketelitian dan Sosialisasi alur triase
pengelompokan
ketrampilan petugas
penilaian tentang
keadaan pasien
Dalam
4 penatalaksanaan
Kurangnya jumlah petugas Sosialisasi pelayanan IGD
pelayanan tindakan yang menangani pasien
tidak sesuai dengan gawat darurat (petugas juga
keadaan harus melakukan pelayanan
pasien
 pada BP umum
Kurangnya kompetensi
5 dalam penanganan
Kurang nya kompetensi Sosialisasi penanganan
tindakan petugas dalam melakukan stabilisasi pada pasien
tindakan
ressusitasi/
stabilisasi pada pasien
Kurangnya penjelasan
6 tentang waktu kontrol,
Petugas kurang teliti dalam Saling mengingatkan
cara perawatan di pelayan pasien yang sudah kembali tentang informasi
rumah, dan diet di boleh pulang yang harus didapatkan oleh
rumah pasien
Jenazah di bawapulang
7 Keluarga ingin cepat Memberikan informasi
dengan
memproses pemakaman tentang cara pemulangan
kendaraan pribadi
jenazah
Pemberian label pada
8 Petugas tidak langsung Sosialisasi cara memberian
obat tentang dosis
melakukan pelabelan obat kepada pasien
dan cara minum obat
tidak jelas
Pasien dan keluarga
9 Jarak dan waktu tempuh Memberikan informasi
menolak untuk di
yang lama antara rumah tentang risiko yang
rujuk
sakit dan rumah. Biaya mungkin terjadi apabila
perawatan yang lebih mahal pasien tidak di rujuk
di rumah sakit rujukan
Pasien meminta pulang
10 Pasien merasa dirinya sudah Menjelaskan risiko yang
dengan paksa / membaik mungkin terjadi
APS

III. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN

(Severity) (kemungk Kemudah (SxOxD
inan an )
terjadi) dideteksi
Pasien datang Menunggu Pasien harus 9 9 9 729
Ke UGD terlalu lama menunggu
dalam tindakan
menerima pelayanan
pelayanan kegawatdarurata
n
Pendaftaran Blangko Keluarga 6 2 2 24
pendaftaran pasien/pasien
dengan harus menunggu
identitas proses konfirmasi
pasien yang dari pendaftaran
tdk lengkap ke tenaga medis
pemberi formulir
pendaftaran
identitas pasien
2Triage (pasien Salah dalam Terjadi 4 10 9 360
tidak gawat, pengelompoka keterlambatan
gawat/darurat,g n penilaian dalam penanganan
awat darurat) tentang tindakan
keadaan pasien kegawatdaruratan
Observasi 2 Dalam
Penatalaksanaan 4 9 7 252
jam penatalaksana
pasien menjadi
an pelayanan
 tindakan tidak
tidak efektif
sesuai dengan
keadaan
pasien
Resusitasi / Kurangnya
Pasien tidak dapat 2 10 8 160
stabilisasi kompetensi
tertangani
dalam
(meninggal)
penanganan
tindakan
ressusitasi/
stabilisasi pada
pasien
Rawat Jalan Kurangnya 56
Pasien kurang tahu 2 7 4
penjelasan
perawatan
tentang waktu
kesehatan di
kontrol, cara
rumah
perawatan di
rumah, dan
diet di rumah
Meninggal Jenazah di Proses 2 4 1 8
bawa pulang pemulangan
dengan jenazah tidak
kendaraan sesuai dengan
pribadi prosedur yang ada
di puskesmas
Apotik Pemberian Bisa terjadi salah 3 10 7 210
label pada obat dosis dalam
tentang dosis minum obat pada
dan cara pasien
minum obat
tidak jelas
Rujuk Pasien dan Keadaan pasien 6 10 2 120
keluarga bias bertambah
menolak untuk memburuk
di rujuk
Pulang Pasien Pasien bias terjadi 8 9 2 114
meminta kekambuhan
pulang dengan karena perawatan
paksa / tidak tuntas
APS

IV. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 4

No. Failure mode akibat S O D RPN Ku %

(Severit (kemungki Kemudah (SxOx mul
y) nan terjadi) an D) atif
dideteksi

1. Menunggu Pasien harus 9 9 9 729 729 35.8

terlalu lama menunggu
dalam tindakan
menerima pelayanan
pelayanan kegawatdarur
atan
2 Salah dalam Terjadi 4 10 9 360 1089 53.5
pengelompok keterlambatan
an penilaian dalam
tentang penanganan
keadaan tindakan
 pasien
kegawatdarurata
n

3.
Dalam
Penatalaksanaan 4 9 7 252 1341 65.9
penatalaksan
pasien menjadi
aan
tidak efektif
pelayanan
tindakan
tidak sesuai
dengan
keadaan
pasien
4 Pemberian Bisa terjadi 3 10 7 210 1551 76.2
label pada salah dosis
obat tentang dalam minum
dosis obat pada
dan cara pasien
minum obat
tidak jelas
5
Kurangnya
Pasien tidak 2 10 8 160 1711 84.1
kompetensi
dapat tertangani
dalam
(meninggal)
penanganan
tindakan
ressusitasi/
stabilisasi
pada pasien
6 Pasien Pasien bias 8 9 2 114 1825 89.7
meminta terjadi
pulang kekambuhan
dengan paksa karena
/ perawatan tidak
APS tuntas

7 Pasien dan Keadaan pasien 6 10 2 120 1945 95.6

keluarga bias bertambah
menolak memburuk
untuk di
rujuk
8
Kurangnya 56
Pasien kurang 2 7 4 2001 98.4
penjelasan
tahu perawatan
tentang waktu
kesehatan di
kontrol, cara
rumah
perawatan di
rumah, dan
diet di rumah
9 Blangko Keluarga 6 2 2 24 2025 99.6
pendaftaran pasien/pasien
dengan harus
identitas menunggu
pasien yang proses
tdk lengkap konfirmasi dari
pendaftaran ke
tenaga medis
pemberi
formulir
pendaftaran
identitas pasien

10 Jenazah di Proses 2 4 1 8 2033 100

bawa pulang pemulangan
dengan jenazah tidak
kendaraan sesuai dengan
pribadi prosedur yang
ada di
 puskesmas

V. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Failure mode Akibat S O D RPN Kegiatan yang Penang Waktu

(SxOx direkomendasikan gung
D) jawab
Menunggu Pasien harus
menunggu
9 9 9 729  Menambah Petugas April 2019
terlalu IGD
jumlah petugas
lama dalam tindakan
IGD
menerima pelayanan
pelayanan kegawatdarur
atan
Salah Terjadi 4 10 9 360  Sosialisasi Petugas April 2019
dalam keterlambatan IGD
alur triase
pengelomp dalam  Membaca
okan penanganan ulang SOP
penilaian tindakan
tentang kegawatdarurata
keadaan n
pasien
Dalam
penatalaks
Penatalaksanaan 4 9 7 252  Menambah Petugas April 2019
pasien menjadi jumlah petugas IGD
anaan
tidak efektif IGD
pelayanan
tindakan  Melakukan
pelatihan
tidak
kegawatdaruratan
sesuai
dengan
keadaan
pasien
Pemberian Bisa terjadi 3 10 7 210  Memberitah Petugas April 2019
label pada salah dosis IGD
u cara memberian
obat dalam minum obat kepada
tentang obat pada pasien pasien dengan
dosis tepat
dan cara
minum
obat tidak
jelas