FMEA PUSKESMAS PUCANG SEWU

FAILURE MODE and EFFECTS ANALYSIS UNIT FARMASI

No Failure Mode SV OCC DT RPN

1 Nama obat salah pada saat penerimaan resep 7 3 9 189

Identitas pasien tidak jelas/salah pada saat

2 9 7 9 567
penerimaan resep

3 Salah pemberian nomor antrean 2 3 2 12

4 Salah membaca resep pada saat skrining resep 8 9 2 144

5 Salah mengambil obat pada saat penyiapan obat 9 3 2 54

6 Salah pemberian etiket saat pelabelan obat 7 2 2 28

7 Kurang teliti pada saat pengecekan obat 9 1 9 81

8 Salah pasien pada saat penyerahan obat 9 3 2 54

9 Salah pemberian informasi saat KIE 7 8 2 112

 no Failure Mode SV OCC DT RPN KUMULATIF PERSENTASE KUMULATIF
Identitas pasien tidak jelas/salah pada
1 saat penerimaan resep 9 7 9 567 567 45

Nama obat salah pada saat

2 penerimaan resep 7 3 9 189 756 65
Salah membaca resep pada saat
3 skrining resep 8 9 2 144 900 72,5

4 Salah pemberian informasi saat KIE 7 8 2 112 1012 81,6

Kurang teliti pada saat pengecekan

5 obat 9 1 9 81 1093 87,3
Salah mengambil obat pada saat
6 penyiapan obat 9 3 2 54 1147 92,4
Salah pasien pada saat penyerahan
7 obat 9 3 2 54 1201 96,8
Salah pemberian etiket saat pelabelan
8 obat 7 2 2 28 1229 99,3
9 salah pemberian nomer antrian 2 3 2 12 1241 100

cut off point (80%)

Dari penghitungan di atas didapatkan proses di Unit Farmasi yang akan dilakukan FMEA, yaitu:

1. Identitas pasien tidak jelas/salah pada saat penerimaan resep

2. Nama obat salah pada saat penerimaan resep
3. Salah membaca resep pada saat skrining resep
4. Salah pemberian informasi pada saat KIE
No Failure Mode Kemungkinan kegagalan Penyebab Kegagalan Efek kegagalan Rencana Tindak Lanjut

1 Identitas pasien tidak Identitas pasien pada resep Dokter tidak jelas menulis Pemberian obat yang Konfirmasi kepada dokter yang
jelas/salah pada saat yang tidak jelas identitas pasien pada resep salah pada pasien menulis resep tentang identitas
penerimaan resep pasien

2 Nama obat salah pada saat Nama obat pada resep yang Dokter tidak jelas menulis Pemberian obat yang Konfirmasi kepada dokter yang
penerimaan resep tidak jelas nama obat pada resep salah pada pasien menulis resep tentang nama
obat

3 Salah baca resep pada Pembacaan resep yang Petugas farmasi kurang teliti Pemberian obat yang Melakukan pengecekan ulang
saat skrining resep salah dalam pembacaan resep salah pada pasien setiap membaca resep
Pembacaan resep

4 Salah pemberian informasi
pada saat KIE
Pemberian informasi pada
pasien yang salah
Pasien susah memahami
penjelasan yang diberikan
Terjadi kesalahan dalam Pengecekan ulang terhadap
penggunaan obat pemahaman pasien dan
pemberian paraf oleh pasien
bahwa telah mengerti informasi
yang diberikan
FAILURE MODE and EFFECTS LABORATORIUM

No Failure Mode SV OCC DT RPN

1 Salah pasien saat pemanggilan pasien 1 2 2 4

Salah mengidentifikasi pasien saat identifikasi pasien
2 4 2 8 64
Ketidaksesuaian antar permintaan pemeriksaan dengan parameter pemeriksaan
3 yang dilakukan 7 4 5 140

Ketidakpahaman pasien terhadap pengisian informed consent

4 5 5 5 125

5 Salah prosedur saat pengambilan spesimen 7 3 1 21

6 Salah prosedur saat pengambilan spesimen 7 2 1 14

Salah menulis hasil pemeriksaan saat penulisan hasil
7 8 2 7 112
Salah pasien saat penyerahan hasil pemeriksaan
8 4 3 2 24
 No Failure Mode SV OCC DT RPN KUMULATIF PERSENTASE KUMULATIF
1 Ketidaksesuaian antar permintaan pemeriksaan
dengan parameter pemeriksaan yang dilakukan 7 4 5 140 140 28

2 Ketidakpahaman pasien terhadap pengisian

informed consent 5 5 5 125 265 52

3 Salah menulis hasil pemeriksaan saat penulisan

hasil 8 2 7 112 377 74
Salah mengidentifikasi pasien saat identifikasi
4
pasien 4 2 8 64 441 87

5
Salah pasien saat penyerahan hasil pemeriksaan 4 3 2 24 465 92
6 Salah prosedur saat pengambilan spesimen 7 3 1 21 486 96
7 Salah prosedur saat pengambilan spesimen 7 2 1 14 500 99
8
Salah pasien saat pemanggilan pasien 1 2 2 4 504 100

cut off point (80%)

Dari penghitungan di atas didapatkan proses di Unit Laboratorium yang akan dilakukan FMEA, yaitu:
1. Ketidaksesuaian antar permintaan pemeriksaan dengan parameter pemeriksaan yang dilakukan
2. Ketidakpahaman pasien terhadap pengisian informed consent
3. Salah menulis hasil pemeriksaan saat penulisan hasil
4. Salah mengidentifikasi pasien saat identifikasi pasien
No Failure Mode Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan RTL

Ketidaksesuaian antar
permintaan pemeriksaan Antrian pasien masih banyak Menimbulkan kesalahan Menambah tenaga analis
Kesalahan membaca form
1 dengan parameter sehingga menyebabkan petugas penegakkan diagnosis dan berdasarkan analisis beban
permintaan pemeriksaan
pemeriksaan yang tergesa-gesa dan kurang teliti. rencana terapi kerja
laboratorium
dilakukan

Ketidakpahaman pasien Memanggil keluarga/ pihak

Pasien tidak mengerti Petugas kurang jelas dalam Bisa menimbulkan komplain
pengantar pasien untuk
2 terhadap pengisian informed consent dengan menjelaskan pengisian informed jika proses pelayanan tidak
membantu proses pemberian
informed consent benar consent memuaskan pasien
informed consent
Salah menulis hasil Antrian pasien masih banyak Menimbulkan kesalahan Menambah tenaga analis
Petugas salah menulis hasil
3 pemeriksaan saat sehingga menyebabkan petugas penegakkan diagnosis dan berdasarkan analisis beban
pemeriksaan
penulisan hasil tergesa-gesa dan kurang teliti. rencana terapi kerja

Salah mengidentifikasi Perlu pengulangan Mengidentifikasi pasien

pasien saat identifikasi pengambilan dan dengan nama, umur dan
4 Salah mengidentifikasi pasien Nama pasien mirip
pasien pemeriksaan spesimen yang alamat
benar

Salah pasien saat Pasien kembali ke

penyerahan hasil Petugas kurang teliti saat
Salah memberikan hasil laboratorium untuk Mengecek ulang identitas
5 menyerahkan hasil pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan kepada pasien mendapatkan hasil yang pasien saat penyerahan hasil
kepada pasien
benar