UPT PUSKESMAS CIMANGGU I

JL Raya Cilempuyang Cimanggu Cilacap

Telp (0280)6261072
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
Nama : L O No. Register

O
Umur : Ruang : Kelas:
P No. RM

Nama Bayi : Laki - Laki Perempuan

tanggal Lahir : Jam : Ya Tidak

Warna Kulit : Jenis Rambut ( ) Lurus ( ) Ikal ( ) Keriting. Warna Rambut :

Nama Pemberi Peneng : No. Peneng :

Nama Ayah : Nama Ibu : No. RM Ibu :

Alamat : No. Telepon :

Dokter / Bidan Penolong Kelahiran :

CAP TELAPAK KAKI BAYI KANAN & KIRI Cap Ibu Jari Kaki Kiri Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Bayi

TANDA TANGAN
Orang Yang Menentukan Bidan Kamar Bersalin Bidan / Perawat Ruangan Dokter Yang Merawat Bayi
Jenis Kelamin Bayi Dokter / Bidan

()() () ()
Sewaktu Pulang :
Saya menyatakan bahwa pada saat pulang, telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebu
adalah betul - betul anak saya. Saya mengecek Nomor Penengnya dan nomor pengenalnya adalah
. Dan berisi keterangan pengenal saya.

Tanda Tangan Orang Tua Bayi Cimanggu , Tanggal Jam:

Tanda Tangan Bidan/Perawat

(..) (..)
BARU LAHIR

erempuan

Tidak

wat Bayi

bahwa bayi tersebut

..
ngenal saya.

Jam:
awat