DAFTAR TILIK

SOP KONSULTASI GIZI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas Mencatat identitas
pasien yang terdiri dari nama, umur
dan jenis kelamin, alamat.

2 Apakah Petugas melakukan

pengukuran BB dan TB.

3 Apakah Petugas melakukan

pemeriksaan body scan seperti IMT.

4 Apakah Petugas mencatat seluruh

hasil pemeriksaan.

5 Apakah Petugas menganalisa hasil

pemeriksaan dan menentukan status
gizi pasien.

6 Apakah Petugas melakukan

anamnesis riwayat makan pasien.

7 Apakah Petugas memberikan

konsultasi gizi.

8 Apakah Petugas membuat

perencanaan diet.

9 Apakah Petugas melakukan

pencatatan dan pelaporan.
 DAFTAR TILIK
SOP GARAM BERYODIUM
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas menyiapkan garam
yg bertuliskan garam beryodium.

2 Apakah Petugas menyiapkan cairan

iodine.

3 Apakah Petugas melakukan

penetesan 2 -3 tetes cairan uji garam
beryodium kepermukaan garam tsb.

4 Apakah Petugas mencatat hasil atau

perubahan warna garam.

5 Apakah Petugas melakukan

pembacaan hasil.
 DAFTAR TILIK
SOP PEMBERIAN TABLET TAMBAH
DARAH
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan
pemberian konseling kepada ibu hamil
untuk meneruskan konsumsi tablet Fe.

2 Apakah Petugas melakukan

penjelasan kepada ibu mamfaat tablet
tambah darah dan resiko bila
melahirkan dengan HB yang rendah.

3 Apakah Petugas melakukan bila ibu

hamil belum mendapatkan tablet Fe
ibu diberikan resep untuk mengambil
di apotek puskesmas.

4 Apakah Petugas mencatat dan

pelaporan.
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN PMT BALITA GIZI BURUK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas Mengirim data balita
buruk melakukan vadidasi terlebih
dahulu ke dinas kesehatan kabupaten.

2 Apakah Petugas melakukan data balita

gizi buruk yg masuk ke dinas
kesehatan kabupaten di lakukan
validasi ulang.

3 Apakah Petugas melakukan jika data

balita gizi buruk sudah valid dan benar
maka akan diusulkan untuk
mendapatkan PMT pemulihan.

4 Apakah Petugas melakukan croscek

antara data balita gizi buruk dan
ketersediaan PMT pemulihan yang
ada kemudian dilakukan prioritas bagi
balita penerima PMT.

5 Apakah Petugas melakukan surat

alokasi tiap puskesmas dan
puskesmas mengambil bahan PMT
pemulihan ke dinas kesehatan sesuai
alokasi.

6 Apakah Petugas melakukan

memberikan bahan PMT pemulihan
kepada petugas pembina desa ( PPD )
sesuai alokasi balita terpilih.

7 Apakah Petugas melakukan balita

gakin jamkesmas mendapatkan bahan
 PMT dari dana BOK puskesmas yg
diberikan dlm bentuk uang kepada
PPD untuk dibelikan bahan PMT
pemulihan sesuai dengan daya terima
balita.

8 Apakah Petugas melakukan

penimbangan setiap 10 hari sambil
ditimbang BB dan Ukur tinggi/Panjang
Badan daya terima dan permasalahan
yg ada.

9 Apakah Petugas melakukan pengisian

kartu monitoring PMT pemulihan
sesuai dg kondisi balita.
10 Apakah Petugas Membuat laporan
perkembangan status gizi balita
penerima PMT setiap bulan.

11 Apakah Petugas melakukan

rekapitulasi dan melakukan analisa
tingkat keberhasilan pelaksanaan PMT
pemulihan tiap puskesmas ataupun
tingkat kabupaten.

12 Apakah Petugas meng analisa atau

membuat umpan balik ke puskesmas
ttg tingkat keberhasilan pelaksanaan
PMT pemulihan.
 DAFTAR TILIK
SOP PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
PADA ANAK BAYI 6-11 BLN ( BIRU )
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan
Pemberian kapsul biru ( 100.000 SI)
untuk bayi.

2 Apakah Petugas melakukan Potong

ujung kapsul dengan menggunakan
gunting yang bersih.

3 Apakah Petugas melakukan pencet

kapsul dan pastikan anak menelan
semua isi kapsul dan tidak membuang
sedikitpun isi kapsul.

4 Apakah Petugas mencatat dan

pelaporan.
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN PMT BALITA GIZI BURUK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas Melakukan
mengeringkan seluruh tubuh bayi dg
handuk.

2 Apakah Petugas melakukan tengkurap

bayi tanpa pakaian di dada ibu.

3 Apakah Petugas melakukan .

4 Apakah Petugas melakukan croscek

antara data balita gizi buruk dan
ketersediaan PMT pemulihan yang
ada kemudian dilakukan prioritas bagi
balita penerima PMT.

5 Apakah Petugas melakukan surat

alokasi tiap puskesmas dan
puskesmas mengambil bahan PMT
pemulihan ke dinas kesehatan sesuai
alokasi.

6 Apakah Petugas melakukan

memberikan bahan PMT pemulihan
kepada petugas pembina desa ( PPD )
sesuai alokasi balita terpilih.

7 Apakah Petugas melakukan balita

gakin jamkesmas mendapatkan bahan
PMT dari dana BOK puskesmas yg
diberikan dlm bentuk uang kepada
PPD untuk dibelikan bahan PMT
pemulihan sesuai dengan daya terima
balita.
 DAFTAR TILIK
SOP PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
PADA IBU NIFAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas memberikan kapsul
sebanyak 1 kapsul vitamin A 200.000
SI warna merah diminum segera
setelah melahirkan dan 1 kapsul
vitamin A 200.000 SI warna merah
kedua diminum pada hari berikutnya
minimal 24 jam sesudah melahirkan
dan kapsul vitamin A ini diberikan tidak
lebih dari 42 hari setelah melahirkan.

2 Apakah Petugas memberikan kapsul

merah 200.000 SI untuk ibu nifas.

3 Apakah Petugas melakukan potong

ujung kapsulb dengan menggunakan
gunting yang bersih.

4 Apakah Petugas melakukan pencet

kapsul dan pastikan anak menelan
semua isi kapsul dan tidak membuang
sedikitpun isi kapsul.

5 Apakah Petugas mencatat dan

pelaporan.
 DAFTAR TILIK
SOP INISIASI MENYUSU DINI ( IMD )
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas mengeringkan
seluruh tubuh bayi dg handuk.

2 Apakah petugas melakukan kontak

kulit ibu dengan kulit bayi selama
paling sedikit 1 jam.

3 Apakah bayi mencari sendiri punting

susu ibu dan mulai menyusu.

4 Apakah Proses IMD ini berakhir bila

bayi telah melepaskan sendiri
hisapannya pada punting ibu.
 DAFTAR TILIK
SOP PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
PADA ANAK BALITA 12 -59 BLN ( MERAH )
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan
Pemberian kapsul merah ( 200.000 SI)
untuk balita.

2 Apakah Petugas melakukan Potong

ujung kapsul dengan menggunakan
gunting yang bersih.

3 Apakah Petugas melakukan pencet

kapsul dan pastikan anak menelan
semua isi kapsul dan tidak membuang
sedikitpun isi kapsul.

4 Apakah Petugas mencatat dan

pelaporan.
 DAFTAR TILIK
SOP PENILAIAN PERTUMBUHAN BAYI
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas menjelaskan kepada
ibu bayi untuk menimbang bayi.

2 Apakah Petugas menjelaskan kepada

ibu untuk tidak memakai pakaian bayi
seminimal mungkin waktu di timbang.

3 Apakah Petugas melakukan bayi tidak

menjadi takut / jengkel sehingga akan
mudah juga menimbang berat badan.

4 Apakah Petugas mempersiapkan alat

pengukur panjang badan ( lenghtboard
) diletakkan di meja yg datar, lepaskan
kunci pengaik yg berada disamping
papan pengukur.

5 Apakah petugas Melakukan /menarik

meteran sampai menempel raat pd
dinding tempat menempelnya kepala
dan pastikan meteran menunjuk angka
nol.

6 Apakah petugas melakukan telentang

bayi diatas papan pengukur dg posisi
kepala menempel pd bagian papan yg
datar dan tegak lurus,

7 Apakah petugas memastikan bagian

puncak kepala menempel pada bagian
papan yg statis.
8 Apakah petugas memastikan posisi
kepala sdh benar dg mengecek garis
Frankfort ( cuping telinga sejajar dg
tulang pipi ) tegak lurus terhadap
papan pengukur.

9 Apakah petugas melakukan posisi

bagian belakang kepala, punggung,
pantat, betis dan tumit menempel
secara tepat pd papan pengukur.

10 Apakah petugas melakukan mengeser

bagian papan yg bergerak sampai
seluruh bagian kedua telapak kaki
menempel pd bagian papan yg dapat
digeser.

11 Apakah petugas melakukan membaca

panjang badan bayi dari angka kecil ke
angka besar.

12 Apakah petugas mencatat data

 DAFTAR TILIK
SOP PENILAIAN PERTUMBUHAN ANAK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas menanyakan tanggal
lahir anak dan catat tanggal
kedatangan dan menghitung umur dg
selisih antara tgl lahir dan tanggal
kunjungan.

2 Apakah Petugas menjelaskan kepada

ibu untuk tidak memakai pakaian anak
seminimal mungkin waktu di timbang.

3 Apakah Petugas melakukan anak

tidak menjadi takut / jengkel sehingga
akan mudah juga menimbang berat
badan.

4 Apakah Petugas mempersiapkan alat

pengukur panjang badan ( lenghtboard
) diletakkan di meja yg datar, lepaskan
kunci pengaik yg berada disamping
papan pengukur.

5 Apakah petugas Melakukan /menarik

meteran sampai menempel raat pd
dinding tempat menempelnya kepala
dan pastikan meteran menunjuk angka
nol.

6 Apakah petugas melakukan telentang

bayi diatas papan pengukur dg posisi
kepala menempel pd bagian papan yg
datar dan tegak lurus,
7 Apakah petugas memastikan bagian
puncak kepala menempel pada bagian
papan yg statis.

8 Apakah petugas memastikan posisi

kepala sdh benar dg mengecek garis
Frankfort ( cuping telinga sejajar dg
tulang pipi ) tegak lurus terhadap
papan pengukur.

9 Apakah petugas melakukan posisi

bagian belakang kepala, punggung,
pantat, betis dan tumit menempel
secara tepat pd papan pengukur.

10 Apakah petugas melakukan mengeser

bagian papan yg bergerak sampai
seluruh bagian kedua telapak kaki
menempel pd bagian papan yg dapat
digeser.

11 Apakah petugas melakukan membaca

panjang badan bayi dari angka kecil ke
angka besar dan bilan anak usia lebih
dari 2 th diukur telentang ( panjang
badan ) maka hasil pengukuran di
koreksi ( kurangi 0.7 cm ).

12 Apakah petugas mencatat data

 DAFTAR TILIK
SOP PENGADAAN KAPSUL VITAMIN A
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan
Penghitungan kelompok sasaran
menggunakan data proyeksi, data
tersebut di gunakan untuk perencanan
pengadaan kapsul vitamin A.

2 Apakah Petugas melakukan

pengadaan kapsul vitamin A dilakukan
oleh petugas gizi.

3 Apakah Petugas melakukan pengelola

program gizi membuat rencana
distribusi kapsul vitamin A untuk
puskesmas dan disampaikan ke
pengelola gudang farmasi
kabupaten/kota.
 DAFTAR TILIK
SOP PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas mendatangi rumah
balita gizi buruk.

2 Apakah Petugas memperkenalkan diri

dan menjelaskan tujuan kunjungan.

3 Apakah Petugas melakukan

wawancara dan pengamatan sesuai
kuesioner.

4 Apakah petugas melakukan

pengukuran ulang ( bila diperlukan )

5 Apakah petugas mengamati tanda

klinis dg fukos marasmus /
kwashiorkor.

6 Apakah petugas menjelaskan kondisi

kesehatan dan akibat yg mungkin
terjadi.

7 Apakah petugas memberikan motivasi

pd keluarga ( orang tua ) agar balita
mau dirujuk ( ke puskesmas ).

8 Apakah petugas melakukan

dokumentasi dan pencatatan.
 DAFTAR TILIK
SOP SURVAILANS GIZI
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan turun
kelapangan dlm rangkap pendataan yg
terkait dg program gizi seperti
pelacakan kasus gizi, penilaian status,
pengukuran LiLa ibu hamil, pendataan
sasaran Bumil, bayi dan balita ,
melakukan penyuluhan dan konseling
gizi.

2 Apakah Petugas mencatat hasil data

yg diperoleh di rekap, diarsipkan dan
di laporkan ke kabupaten.

3 Apakah Petugas melakukan tindak

lanjut atas kasus yg di temukan
dilapangan.
 DAFTAR TILIK
SOP PENGUKURAN LINGKAR LENGAN
ATAS ( LILA ) PADA WANITA USIA SUBUR
( WUS )
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan
pengukuran di bagian tengah, antara
bahu dan siku lengan kiri.

2 Apakah Petugas melakukan lengan

harus dlm keadaan bebas, artinya otot
lengan tdk tegang.

3 Apakah Petugas melakukan alat ukur

tidak kusut ( permukaan rata ).

4 Apakah petugas melakukan alat ukur

letak bahu dan siku tangan.

5 Apakah petugas tetapkan titik tengah

lengan atas , caranya rentangkan pita
dari bahu kearah siku, tentukan
tengah-tengah lengan atas.

6 Apakah petugas melakukan lingkarkan

pita ukur tepat pada tengah-tengah
lengan atas ibu.

7 Apakah petugas melakukan membaca

skala secara benar . bila masih berada
di merah di bawah 23,5 cm maka ibu
tersebut tergolong sangat kurus atau
menderita KEK.

8 Apakah petugas melakukan bila ibu

KEK maka ibu mendapat perhatian
khusus berupa penyuluhan makanan
sehat.
9 Apakah petugas melakukan pemberian
PMT ibu hamil kurang Energi Kronis
( KEK ) selama 90 hari .
 DAFTAR TILIK
SOP PENYUSUNAN JADWAL DISEPAKATI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan
penanggung jawab UKM memaparkan
kegiatan UKM dlm minilok lintas
sector.

2 Apakah petugas melakukan

penanggung jawab UKM pelaksana
lintas program dan lintas sector
mengadakan diskusi ttg penyusunan
jadwal dan waktu kegiatan UKM.

3 Apakah Petugas melakukan

penanggung jawab UKM pelaksana
lintas sector menetapkan dan
menyepakati jadwal dan waktu
kegiatan UKM.

4 Apakah petugas melakukan jadwal

kegiatan yg telah disepakati di
laporkan kepada kepala Puskesmas
oleh penanggung jawab UKM.
 DAFTAR TILIK
SOP PENYUSUNAN JADWAL DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan UKM
masing –masing mengidentifikasi
kebutuhan masyarakat.

2 Apakah petugas membuat

perencanaan kegiatan kerja ( POA ).

3 Apakah Petugas melakukan

penyiapkan materi, alat dan bahan
kegiatan kerja.

4 Apakah petugas melakukan

koordinasi dg pihak terkait lintas
program,lintas sektoral thdp kegiatan.

5 Apakah petugas membuat hasil

dokumentasi kegiatan.

6 Apakah petugas melakukan pelaporan

hasil kegiatan diserahkan kpd dinas
kesehatan juga sebagai arsip pd
organisasi lintas sektoral / pihak terkait
( kec,kel, sekolah ).
 DAFTAR TILIK
SOP PENYUSUNAN JADWAL DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
YANG MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA DENGAN SASARAN KEGIATAN
UKM DAN ATAU MASYARAKAT
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Kepala puskesmas membuat
rencana pertemuan, mengundang
penanggung jawab untuk menyepakati
rencana pertemuan lintas upaya dan
lintas sector.

2 Apakah petugas melakukan

menginformasikan kpd pelaksana
kegiatan ttg rencana pertemuan dg
lintas upaya dan lintas sektor

3 Apakah Petugas melakukan kegiatan

yg mencerminkan kesepakatan
bersama yg ditunjuk membuat surat
undangan kepada lintas upaya dan
lintas sector.

4 Apakah kepala puskesmas ,

penanggung jawab kegiatan yg
mencerminkan kesepakatan bersama
pelaksana pd waktu yg ditentukan
bertemu dg lintas upaya dan lintas
sector.

5 Apakah kepala puskesmas membuka

pertemuan dan menyampaikan
maksud serta tujuan pertemuan.

6 Apakah petugas melakukan kegiatan

menyampikan rencana kegiatan
 upaya.

7 Apakah petugas melaksanakan

kegiatan yg mencerminkan
kesepakatan bersama yg ditunjuk
mencatat hal2 yg disampaikan dlm
pertemuan.

8 Apakah petugas melakukan

memberikan kesempatan kpd peserta
pertemuan untuk memberikan saran
dan usul terkait dg rencana kegiatan
KIA/KB

9 Apakah petugas melakukan membuat

kesepakatan ttg waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan KIA/KB,
pelaksanaan KIA/KB yg ditunjuk
mencatat kesepakatan dlm notulen.

10 Apakah kepala puskesmas

penanggung jawab KIA/KB menutup
pertemuan.

11 Apakah petugas melakukan

penanggung jawab KIA/KB
menyampaikan hasil kesepakatan
kepada pelaksana upaya.

12 Apakah petugas melakukan

penanggung jawab dan pelaksanaan
KIA / KB melaksanakan tugas sesuai
dg hasil kesepakatan.
 DAFTAR TILIK
SOP PENYUSUNAN JADWAL DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
YANG MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan buku
rencana kegiatan yg diketahui kepala
puskesmas, buku hasil kegiatan yg
diketahui oleh sasaran / penjabat yg
membawahi sasaran kegiatan dan
buku evaluasi hasil kegiatan.

2 Apakah petugas melakukan

penanggung jawab UKM puskesmas
membuat lembar tilik monitoring dan
evaluasi mengacu pada POA bulanan,
acuan dan SOP setiap kegiatan UKM.

3 Apakah Petugas melakukan

penanggung jawab UKM melakukan
monitoring dan evaluasi berdasarkan
buku rencana kegiatan, buku hasil
kegiatan dan buku evaluasi kegiatan
tiap-tiap pelaksana.

4 Apakah kepala puskesmas ,

penanggung jawab UKM dan
pelaksana kegiatan melakukan rapat
membahas hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM.

5 Apakah petugas membuat rencana

tindak lanjut.
 DAFTAR TILIK
SOP PENYUSUNAN JADWAL DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
YANG MENCERMINKAN KESEPAKATAN
BERSAMA DENGAN SASARAN KEGIATAN
UKM
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah Petugas melakukan program
menyusun rencana kegiatan.

2 Apakah petugas melakukan konsultasi

atau koordinasi dg kepala puskesmas.

3 Apakah kepala puskesmas menyetujui

rencana kegiatan.

4 Apakah petugas melakukan melalui

bagian tata usaha membuat
undangan.

5 Apakah petugas bagian tata usaha

mendristribusikan undangan kepada
pihak terkait yg berhubungan dg
program.

6 Apakah petugas menyiapkan tempat

dan perlengkapan lainnya, ( daftar
hadir,notulen
konsumsi,proyektor,laptop dll )

7 Apakah petugas menyampaikan hasil

dari kegiatan program puskesmas yg
telah dilaksanakan.

8 Apakah petugas penangung jawab

program melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran
 dan tempat pelaksanaan.

9 Apakah petugas melakukan hasil

evaluasi ditulis dlm buku notulen untuk
ditindak lanjuti oleh penanggung jawab
program.
 DAFTAR TILIK
SOP EVALUASI TERHADAP KETEPATAN
WAKTU, SASARAN DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah kelurahan, dinas instansi
terkait pada kepala puskesmas
mengundang penanggung jawab
upaya kepala desa forum koordinasi
antara instansi dan dinas terkait yg
diadakan tiap 3 bulan sekali.

2 Apakah petugas melakukan

pelaksanaan forum koordinasi
disepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan upaya.

3 Apakah Petugas melakukan hasil

kesepakatan dicatat dalam notulen.

4 Apakah petugas melakukan hasil

kesepakatan disampaikan pada tokoh
masyarakat dan sasaran
upaya/masyarakat oleh kepala desa.

5 Apakah petugas melakukan

penanggung jawab upaya
menyampaikan hasil kesepakatan
kepada pelaksana program pada mini
lokakarya puskesmas.
 DAFTAR TILIK
SOP MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
UPTD dr. H.Syahrial. M
Puskesmas NIP.1970090820060
Bangko 41004

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

Dilakukan
1 Apakah petugas melakukan pelaksaan
kegiatan membuat buku rencana
kegiatan yg diketahui kepala,buku
hasil kegiatan yg diketahui oleh
sasaran / penjabat yg membawahi
sasaran kegiatan dan buku evaluasi
hasil kegiatan.

2 Apakah petugas melakukan penggung

jawab UKM puskesmas membuat
lembar tilik monitoring dan evaluasi
mengacu pada POA bulanan, acuan
dan SOP setiap kegiatan UKM.

3 Apakah Petugas melakukan

penaggung jawab UKM melakukan
monitoring dan evaluasi berdasarkan
buku rencana kegiatan buku hasil
kegiatan dan buku evaluasi kegiatan
tiap-tiap pelaksana.

4 Apakah kepala puskesmas

penanggung jawab UKM dan
pelaksana kegiatan melakukan rapat
membahas hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM.

5 Apakah petugas memuat rencana

tindak lanjut.