KLINIK PRATAMA ROJA ASYIFA

Jl. Raya Moga – Karangsari KM. 1 Banyumudal Moga Pemalang

Telp : 0284 – 3287 - 230
Identitas Bayi Baru
Nama : L No Register :
Umur : Ruang : Lama : P
No RM :

Nama Bayi : Laki – Laki Perempuan

Tanggal Lahir : Jam : Ya Ya
Warna Kulit : Jenis Rambut ( ) Lurus ( )Ikal ( ) Warna Rambut :
Nama Pemberi Peneng: No. Peneng
Nama Ayah : Nama Ibu : No. RM Ibu :
Alamat : No. Telpon :
Dokter / Bidan penolong Kelahiran :
CAP TELAPAK KAKI BAYI KANAN & KIRI Cap Ibu Jari kaki Kiri Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Bayi

TANDA TANGAN
Orang yang Menentukan Bidan Kamar Bersalin Bidan / Perawat Dokter yang Merawat
Jenis Kelamin Bayi Dokter / Bidan Ruangan

Moga, ..........................20....

Tanda Tangan Orangtua Bayi Tanda Tangan Bidan Perawat

................................................... ..............................................