Nama Ibu : No.

Rekam Medis Ibu :

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :
Dokter/Bidan Penolong :
Alamat :
Warna Kulit :

Berat Badan : Panjang Badan :

Tgl.Lahir Bayi : Jam :
Tanda Ciri Khusus : Lingkar Kepala :
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Kir Ibu

Nama Dan Tanda Tangan Dokter/Bidan Perawat Kamar Bersalin Perawat Kamar Bayi

Pulang tanggal.................................
Saya menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya. Memeriksanya dan menyakinkan bahwa bayitersebut adalah
betul-betul anak saya, saya mengecek identitas adalah bayi......................... dan berisi keterangan yang sesuai.
Perawat/Saksi Ibu

Tanda Tangan Dan Nama Jelas Tanda Tangan Dan Nama Jelas
1. Kontak Menyusui Dini= ………………………………….. Menit
2. Rawat Gabung= …………………………………..
3. Pemberian ASI= Terus Menerus Ya/Tidak
4. Pemberian Susu Formula=
5. Cairan Lain= Ya/Tidak
6. Pemberian Susu Formula= Dot/Pipet/Sendok
Riwayat Kehamilan
Ibu G ………… P …. A …Lamanya Kehamilan ……………. Minggu Taksiran Partus …………….………
Riwayat Kehamilan / Komplikasi ………………………………………………………………..Hbsag Hbeag
Riwayat Kelainan Pada Anak Terdahulu (Kuning,Jantung Dll) ………………………………………………………………………
 IDENTIFIKASI BAYI

Nama Pasien : ……………………………………… L/P No. Rekam Medis :

Umur : ……………………………………… Nama Penanggung Jawab :
Tanggal Masuk : …………………………………….... Kelas / No.Kamar :
Dokter Yang Merawat: ………………………………............