IDENTIFIKASI BAYI LAHIR

DI KLINIK GRIYA SEHAT

KLINIK GRIYA SEHAT
Alamat:JalanRaya KutosariKec.Belitang III Kab.OKU TIMUR
Sumatera Selatan Hp: 081377851213
Email : klinikgriyasehatsbu@gmail.com

Nama Ibu : Nama Ayah : No.RM :

Nama Bayi : Bidan/ Dokter Penolong : No.RM :
Jenis Persalinan : Tgl.Lahir Bayi : Jam : Jenis Kelamin : L / P
Tanda tangan orang yang menentukan jenis A/S Berat Badan : Panjang :
kelamin bayi Lingkar Kepala : Lingkar Dada :
1. Dokter/Bidan Lingkar Perut : Lingkar Lengan Atas Kiri :
Cap kaki Kiri Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

2. Perawat Kamar Bersalin

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Kutosari,………………………………………………
Sewaktu Pulang

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan menyakinkan bahwa
bayi saya tersebut benar anak saya
Saya mengecek nama dan tanggal lahir, serta nomor rekam medis :_______________________________________
Yang berisi keterangan pengenal yang sesuai

Tanda Tangan Perawat/ Saksi Tanda Tangan Ibu

(…………………………………………………………..) (…………………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas