KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

GRIYA SEHAT
Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.Belitang III Kab.OKU TIMUR
Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213 Email : klinikgriyasehatsbu@gmail.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kepada,Yth Bag.RO ………………………………

Di Tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan Radiologi pada :

Nama Pasien : .................................... L / P Diagnosis : .......................................

Umur : .................................... Th / Hr Tanggal : .......................................
Alamat : .................................... No.Registrasi : .......................................

RONTGEN UMUM
 Thorax PA  T.M.J R + L  Clavicula  Femur

 Thorax PA / Lat  Eisler  Bahu  Lutut

 Top Lordotic  Sinus paranasalis  Humerus  Cruris

 Cor Analisa  Foramen opticum  Siku  Kiri  Perg. Kaki  Kiri

 Cranium PA / Lat  V.Cervical  Anterbrachii  Kanan  Kaki  Kanan

 Os nasale  V.Thoracal  Perg. Tangan  Kiri+Kanan  Jari Kaki  Kiri+Kanan

 Mastoid  V.Lumbo sacral  Tangan  Art. Coxae

 Towne  Pelvis  Jari Tangan  Calcaneus

 Basic cranil  Abdomen PA  Tulang iga (Costae)  Mammografi

 B.N.O  Abdomen 3 posisi  Lain-lain :

 Bone Survey
Belitang III,………………………….20…..

________________________________
Dokter Pengirim