CASE REPORT

OSTEOMYELITIS FEMUR DEKTRA

DISUSUN OLEH

Rahmat safriansyah
030.12.219

PEMBIMBING
Dr. Eko P.A.W, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSAL DR MINTOHARDJO

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

OSTEOMYELITIS FEMUR DEXTRA

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu bedah

Periode 23 Juli – 29 September 2018

Di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Disusun oleh :

Rahmat Safriansyah

030.12.219

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Eko P.A.W ,Sp.OT selaku dokter pembimbing

Departemen Ilmu Bedah RS AL dr. Mintohardjo

Jakarta, 2018

.................................................................

dr. Eko P.A.W ,Sp.OT

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 23 Agustus 2018 jam
13.00 WIB (Post Debridement + Drainage abses)di bangsal Sangiang RSAL dr.
Mintohardjo.

Identitas Penderita
Nama : Tn. A
Tempat/Tanggal lahir : 12 September 1993
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Anggota TNI Angkatan Laut
Jabatan : ANGG KRI BAC – 953
Kesatuan : KOLINLAMIL
Pangkat : KLD
Agama : Islam
Alamat : Jl. GG Spoor 4 RT 08/04 No.25 Kemayoran Jakarta
Pusat
Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal Masuk : 21 Agustus 2018
No.RM : 180070

Keluhan Utama
Nyeri pada paha kanan
Keluhan Tambahan
-
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli bedah Orthopedi pada hari selasa tanggal (21/8/18)
dengan keluhan nyeri pada paha kanan sejak satu bulan SMRS dan memberat sejak
satu minggu terakhir. Os mengeluh nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah
berat apabila berjalan dan disentuh serta makin lama makin membengkak. Rasa

3
nyeri ,kesemutan di bagian telapak kaki kanan disangkal. Demam , batuk pilek, cepat
lelah, nyeri sendi gangguan BAK dan BAB juga disangkal.
Pada hari kamis tanggal (23/8/18) os dilakukan operasi Debridemant dan
Drainage abses pada regio femur dextra.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Operasi : Post ORIF Fracture Femur Dextra 1 tahun yang lalu
di Papua
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi kopi. Konsumsi alkohol dan merokok disangkal

1.1. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Overweight (BB/TB 64kg/158cm)
Tanda vital : Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36,6 °C
Saturasi oksigen: 98%

4
Kepala dan wajah Rambut Distribusi rambut merata, dan tidak mudah dicabut
Kulit Lesi (-), rash (-), deformitas (-), sianotik (-), ikterik
(-).
Mata Konjungtiva tidak anemis, ptosis (-), sclera ikterik (-), mata
cekung (-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks pupil
langsung dan tidak langsung (+/+).
Hidung Bentuk dan ukuran normal, deviasi (-), septum nasal normal
berada di tengah, mukosa hiperemis (-), benda asing (-), secret
(-), deformitas (-).
Telinga Kedua telinga tampak simetris, serumen (+), hiperemis (-), liang
telinga lapang, deformitas (-), nyeri tekan (-) benda asing (-).
Mulut Sianosis (-) deviasi lidah (-), atrofi lidah (-) lidah kotor (-).
Mukosa mulut tidak hiperemis.
Faring normal tidak hiperemis, letak uvula di tengah. Tonsil
normal, T1/T1.
Leher Pembesaran tiroid (+), pembesaran KGB leher dan
supraklavikular (+), pembesaran kelenjar parotis (-) keras (+),
hangat (+), hiperemis (+) mobile (-).
Thorax
Jantung Inspeksi Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis (+) pada ICS V linea midclavicular
sinistra
Perkusi Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri : ICS V , 1 cm medial dari
linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Auskultasi S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).
Paru Inspeksi Gerakan napas simetris tanpa adanya bagian
yang tertinggal, lesi (-), pernapasan
abdominothoracal, retraksi (-).
Palpasi Gerak simetris, vocal fremitus sama kuat pada
kedua hemithorax
Perkusi Sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar
pada sela iga VI pada linea midklavikularis
dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa,
batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada

5
 linea axilatis anterior sinistra
Auskultasi Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen Inspeksi Smiling Umbilicus (-) caput medusae (-), spider
navy (-).
Auskultasi Bising usus normal (2x/menit)
Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba, mc burney
sign (-), psoas sign (-)
Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas Superior dextra dan sinistra
Inspeksi Simetris, kelemahan anggota gerak (-),
Palpasi Edem (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-)
Inferior dextra dan sinistra
Inspeksi Asimetris, kelemahan anggota gerak (-),
Palpasi Edem (+)/(-), nyeri tekan (+)/(-)

Status lokalis (Regio Femur)    

Look :

 Deformitas (-), Oedem (+), Tanda peradangan (+), Hiperemis (+), sinus (-)
, perdarahan aktif (-)
Feel :

 Nyeri tekan (+), Suhu lebih hangat dari sekitarnya, krepitasi (-) ,CRT <
2detik, pulsasi a. Dorsalis pedis teraba , rasa baal (-), Sensoris baik
Move :

 Terdapat keterbatasan pergerakan aktif sendi coxae dan genu, gerakan

pasif (-)

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium Darah tanggal 21 Agustus 2018 :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Leukosit 10.000 /uL 5.000 – 10.000
Eritrosit 4.55 juta/uL 4.6-6.2
Hemoglobin 10.8 g/dL 14-16
Hematokrit 34 % 42-48
Trombosit 352 ribu/uL 150.000 –
450.000

6
Hemostasis
Masa 2’00’ Menit 1-3
Pendarahan /BT
Masa 10’30’ Menit 5-15
Pembekuan/CT
KIMIA KLINIK
GDS 136 mg/dL <200

 Foto femur dextra AP/Lateral tanggal (8/5/18) :

Post ORIF fracture femur dextra

7
Kesan :
 Tampak multiple fraktur os femur dextra dengan terpasang plate dan
secrew dengan kedudukan baik,
 Kloaka (+), pembentukan callus (+), penebalan periosteum (+),
Involukrum (+)

Resume

8
 Pasien datang ke Poli bedah Orthopedi pada hari selasa tanggal (21/8/18)
dengan keluhan nyeri pada paha kanan sejak satu bulan SMRS dan memberat sejak
satu minggu terakhir. Os mengeluh nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah
berat apabila berjalan dan disentuh serta makin lama makin membengkak. Rasa
nyeri ,kesemutan di bagian telapak kaki kanan disangkal. Riwayat operasi Post ORIF
Fracture Femur Dextra 1 tahun yang lalu di Papua . Pada hari kamis tanggal
(23/8/18) os dilakukan operasi Debridemant dan Drainage abses pada regio femur
dextra. Pada pemeriksaan tanda vital dalam batas normal, pada pemeriksaan fisik
pada pemeriksaan status lokalis pada regio femur dextra ditemukan ; Look :
Deformitas (-), Oedem (+), Tanda peradangan (+), Hiperemis (+), sinus (-),
perdarahan aktif (-) , Feel : Nyeri tekan (+), Suhu lebih hangat dari sekitarnya,
krepitasi (-) ,CRT < 2detik, pulsasi a. Dorsalis pedis teraba , rasa baal (-), Sensoris
baik, Move : Terdapat keterbatasan pergerakan aktif sendi coxae dan genu, gerakan
pasif (-). Pada pemeriksaan Laboratorium : Eritrosit (4.55 juta/uL), Hemaglobin (10.8
g/dL), Hematrokit (34%). Pada pemeriksaan rontgen foto femur dextra AP/L tanggal
(8/5/18) : Tampak multiple fraktur os femur dextra dengan terpasang plate dan
secrew dengan kedudukan baik, Kloaka (+), pembentukan callus (+), penebalan
periosteum (+),Involucrum (+)

Diagnosis
- Osteomyelitis kronis femur dextra

Diagnosis Banding
- Selulitis
- Osteosarcoma

Penatalaksanaan

9
 a) Non-operatif
 Bed rest
 IVFD RL
 Antibioti (Inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv & Inj.Garamycin 2x 80 mg)
 Analgetik & Anti inflamasi (Inj.Ketorolac 3x1 amp)
 Rencana kultur
b)Operatif
 Debridement dan drainage abses

Prognosis
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : ad Malam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam

BAB II

10
 TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi Tulang

Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses
osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast.
Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. 3

Sel-sel yang terdapat pada jaringan tulang: 4

 Osteoblas : Sel yang berperan dalam aktivitas sintesis komponen
organik tulang, yang disebut sebagai prebone atau osteoid. Osteoblas
terletak dalam suatu garis di sepanjang permukaan jaringan tulang.
Saat aktif, osteoblas cenderung berbentuk kubus dan bersifat basofilik.
Sedangkan saat kurang aktif, maka bentuknya akan menjadi lebih
kempis dan kurang basofilik. Ketika aktivitas sintesis matriks berhenti
dan osteoblas telah memasuki matriks tersebut maka osteoblas berubah
namanya menjadi osteosit.
 Osteosit : Sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan
untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteosit berada
di dalam suatu ruangan berbentuk oval bernama lakuna yang terletak di
dalam matriks yang telah termineralisasi. Lakuna memiliki penjuluran
halus yang disebut kanalikuli. Kanalikuli menghubungkan antar lacuna
yang berdekatan sehingga osteosit mampu mencapai pembuluh darah
untuk pertukaran nutrisi dan sisa metabolisme.
 Osteoklas : Sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral
dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblast dan
osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim
proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang
melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke
dalam aliran darah.

Lapisan-lapisan tulang: 5
 Periosteum:
Bagian luar lebih banyak mengandung sabut – sabut jaringan pengikat,
pembuluh darah, dan saraf dengan sedikit sel. Lapisan ini dinamakan

11
 stratum fibrosum. Bagian dalam lebih banyak mengandung sel – sel
pipih yang mampu berdiferensiasi menjadi osteoblas, sabut – sabut
elastis, dan kolagen tersusun lebih longgar. Bagian ini disebut stratum
germinativum.
 Endosteum :
Mempunyai struktur dan komponen yang sama dengan periosteum
tetapi lebih tipis dan tidak memperlihatkan 2 lapisan seperti pada
periosteum. Ke arah luar bersifat osteogenik, ke arah dalam bersifat
hemopoetik.

Tulang dan lapisan tulang

Bagian anatomi tulang panjang: 4

a. Diafisis atau batang: Bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian
ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan besar.
b. Metafisis: Bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah
ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang
mengandung sel-sel hematopoietik. Bagian ini juga menopang sendi dan
menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen
pada epifisis.

12
 c. Lempeng epifisis: Daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan
bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa.
d. Epifisis: Epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang
bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang
panjang berhenti.

Anatomi tulang panjang

1. Os Femur
Femur, tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh. Caput femoris
menganjur kearah kraniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan
acetabulum. Ujung proksimal terdiri dari sebuah caput femoris, collum
femoris dan dua trochanter. Caput femoris dan collum femoris membentuk
sudut (115-140o) terhadap poros panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi
dengan umur dan jenis kelamin. Jika sudut ini berkurang disebut coxa vara
dan jika sudut bertambah disebut coxa valga. Corpus femoris berbentuk
lengkung yakni cembung kearah anterior. Ujung distal femur berakhir menjadi

13
 dua condylus yaitu epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang
melengkung. 6

Os femur

2. Os Tibia
Tibia yang besar dan merupakan penyangga beban, proksimal besendi
dengan condylus femur dan distal dengan talus. Foramen nutriens tibia yang
paling besar pada seluruh kerangka, terletak pada permukaan posterior bagian
sepertiga proksimal tulang tersebut. 6

14
 Os tibia

3. Os Fibula
Fibula yang ramping, terletak posterolateral dari tibia dan terutama
berguna sebagai tempat lekat untuk otot dan tidak atau hanya sedikit berguna
untuk menopang berat tubuh. Corpus tibiae dan corpus fibulae dihubungkan
oleh selembar membrane interossea cruris. 6

15
 Os fibula

4. Os Humerus
Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri, dan dengan
radius pada articulatio cubiti. Caput humerus yang menyerupai bola, bersendi
pada cavitas glenoidalis scapulae. Sulcus intertubercularis membatasi
tuberculum mayor dan tuberculum minor. Tepat distal dari caput humerus,
collum anatomicum membatasi caput humerus terhadap kedua tuberculum.
Distal dari kedua tuberculum terdapat collum chirurgicum yang merupakan
tempat humerus menyempit untuk menjadi corpus humeri. 6
Pada kedua corpus humeri, terdapat dua ciri yang mencolok, yakni
tuberositas deltoidea disebelah lateral dan sulcus nervi radialis di sebelah
posterior. Ujung distal humerus memiliki dua permukaan artikular, sebuah
capitulum humeri di sebelah lateral untuk bersendi dengan caput radii dan
sebuah trochlea di sebelah medial untuk bersendi dengan ulna. 6

16
 Os humerus

5. Os Ulna
Antara kedua tulang lengan bawah ulna adalah yang lebih panjang dan
lebih medial. Pada ujung proksimal ulna terdapat olecranon di sebelah
belakang dan processus coronoideus di sebelah depan. Pada permukaan
anterior olecranon terdapat incisura trochlearis yang menampung trochlea
humeri. Pada sisi lateral processus coronoideus terdapat tuberositas ulnae. Di
sebelah proksimal corpus ulnae berbentuk gemuk, tetapi pada ujung distal
menjadi sempit. Pada ujung distal terdapat sebuah kepala yang membulat dan
sebuah processus styloideus yang kecil dan berbentuk kerucut.6

17
 Os ulna

6. Os Radius
Radius adalah tulang yang lebih pendek dan terletak lebih ke lateral
antara kedua tulang lengan bawah. Ujung proksimal radius terdiri dari sebuah
kepala yang menyerupai cakram, sebuah leher yang pendek dan sebuah
tuberositas. Ke arah proksimal caput radii berwujud cekung untuk bersendi
pada capitulum humeri. Collum radii ialah bagian yang menyempit distal dari
caput radii. Tuberositas radii yang terletak tepat distal dari collum radii,
membatasi ujung proksimal radius terhadap corpus radii. Ujung distal radius
memiliki sebuah incisura ulnaris di sebelah medial, sebuah processus
styloideus di sebelah lateral dan sebuah tuberculum dorsale. 6

18
 Os radius

Fisiologi tulang: 3
1. Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh
2. Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak
3. Memberikan pergerakan
4. Membentuk sel-sel darah merah di dalam sum-sum tulang belakang
5. Menyimpan garam mineral (kalsium dan fosfor)

Definisi Ostemyelitis

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi
piogenik atau non piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap
terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan
kanselosa, dan periosteum. Hal ini dapat bersifat akut maupun kronik.1

19
Etiologi

Sebanyak 90% disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi

positif) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Penyebab osteomielitis pada anak-
anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%),
Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada
anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza.
Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumokokus,
Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri
anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen
akut. Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi : 1,2
 Osteomileitis hematogen akut

Bayi baru lahir (usia < 4 bulan): S. Aures, Enterobacter, dan kelompok
Streptococcus α dan β

Anak-anak (usia 4 bulan – 4 tahun): Streptococcus α dan β, Haemophilus
influenzae, dan Enterobacter7

Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. Aureus (80%), kelompok
Streptococcus α, H. Influenzae, dan Enterobacter

Dewasa: S. Aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan Streptococcus8
 Osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. Aureus, Enterobacter sp. ,
dan Pseudomona sp.

20
Epidemiologi dan Insiden Osteomyelitis

 Morbiditas
Prevalensi keseluruhan di Amerika adalah 1 kasus per 5000 anak, sedangkan
neonatus adalah sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Sedangkan kejadian pada
pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis
setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM).
Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk.
Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke
jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis,
dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi
umum; atau sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral
mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak
30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang
menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat
menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. Komplikasi vaskuler
tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resisten
terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang
sebelumnya diakui.2 Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan
netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko
osteomielitis. 1,8
 Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau
keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.
 Jenis kelamin
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak
perempuan dengan perbandingan 4:1.
 Usia
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula
ditemukan pada bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada
negara berkembang. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua usia ≥
45 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar
secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan

21
 infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur
terbuka dan meliputi jaringan lunak. Post traumatik osteomielitis insidennya
47% dari kasus osteomielitis.8
 Lokasi
Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia,
humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk
osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh
darah.9,10

Patofisiologi

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa

cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui
penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang
jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan
sekitarnya.

22
 Pathway Oateomyelitis

Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya

timbul antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat
predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari
pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang
berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang
lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri
untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain
itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas
fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan
ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada
orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh
darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang
kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal
akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann
hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas

23
daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan
involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan
dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk
suatu sinus drainase.
Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis
osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi,
malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan
faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema
kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

Klasifikasi ostemyelitis

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan

klinis, yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari
intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.

24
1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum

tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro – organisme
berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan
ini sering ditemukan pada anak – anak dan sangat jarang pada orang dewasa.
Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari
pengobatan yang tepat dan segera.

Etiologi

Sebanyak 90 % disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus

( koagulasi positif ) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur
dibawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza.
Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata,
Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis,
Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat
menyebabkan osteomielitis hematogen akut.

Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah :

- Umur, terutama mengenai bayi dan anak – anak

- Jenis kelamin, lebih sering pada laki – laki daripada wanita dengan
perbandingan 4:1
- Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah
satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut
- Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis
karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan
tulang
- Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi
sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis ) merupakan faktor predisposisi
osteomielitis hematogen akut

25
 Patologi dan Patogenesis
Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu :
1. Penyebaran umum
o Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
o Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada
daerah – daerah lain.
2. Penyebaran lokal
o Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost
o Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit
o Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
o Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi
dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal
dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis

A. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini
menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

26
B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat
inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis
dibawah jaringan lunak
C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi
menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana
abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis
tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan
berlanjut kedalam kavum medula.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman.
Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh
pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi
kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang
panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis
disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam
tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan
terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang
yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan
tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum
sepanjang diafisis ( terutama anak – anak ) sehingga terbentuk suatu
lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan
jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir
minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran
pus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut
kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.

Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis.

Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh
jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses
Brodie.

Gambaran Klinis

27
 Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat.
Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit
dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada
daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang
bersangkutan.

Gejala – gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa

panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya:

o Nyeri tekan
o Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan
gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal.

Pemeriksaan Radiologis

• Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan

kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan
pembengkakan jaringan lunak.

Gambar 1. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di

diametafisis tibia

28
Gambar 2. Proyeksi AP pada tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral
diametafisis tibia.

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari ( 2 minggu )

berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan
pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

Gambar 3. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang

subperiosteal

• Pemeriksaan Ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

29
Gambar 4.Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion

Pengobatan

o Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu

Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik
diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju
endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu
setelah laju endap darah normal.
o Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untuk
menghilangkan nyeri.
o Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal
( tidak ada perbaikan keadaan umum ), maka dapat dipertimbangkan
drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi
untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan
pemerikasaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari
dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan antibiotik.

30
Gambar 5. skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedalam tabung
pengisap ( suction ) yang lebih besar. Antibiotik dimasukkan melalui kateter dan
diisap melalui suction.

2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena

organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

Etiologi

Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh

Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan
proksimal tibia

Patologi

Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa

dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan
granulasi yang terdiri atas sel – sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya
terdapat penebalan trabekula.

Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak –

anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot,
nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang.
Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau
mungkin berbulan – bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

Pemeriksaan Radiologis

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm

terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang – kadang
pada daerah diafisis tulang panjang.

31
Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis
sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.

Pengobatan

Begitu diagnostik ditegakan, antibiotik berspektrum luas dengan dosis

yang adekuat harus segera diberikan selama 6 minggu.

3. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis

akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis
kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi
pada tulang.

Etiologi

Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh stafilokokus

aureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.

Patologi dan patogenesis

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang

menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada

32
tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah
terjadinya penutupan kloaka ( pada tulang ) dan sinus ( pada kulit ).
Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan
dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi
destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari

luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang – kadang
disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak
tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks
bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkn dapat ditemukan sekuestrum yang
menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau
osteomielitis pada penderita.

Pemeriksaan Radiologis

1. Foto polos

Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis dan
sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin
adanya sekuestrum.

33
 Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan
sclerosis extensive dibagian distal metafisis pada radius

Gambar 8. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan.

Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah).

2. CT dan MRI

Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta

untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi

Gambar 9. CT image pada osteomielitis kronik.

A. In this tibia, chronic osteomyelitis is associated with a radiodense

sharply marginatedfocus within a lucent cavity (arrow).

34
 B. Coronal reformatted image.

C & D. Transaxialimages. CT scanning can be used to identify sequestered

bone as in these tibiae

Pengobatan

Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas :

1. Pemberian antibiotik

Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata – mata.

Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

• Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya.

• Mengontrol eksaserbasi akut

2. Tindakan operatif

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan untuk :

• Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun

jaringan tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan secara kontinu selama
beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik didalam
bagian tulang yang infeksi

• Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai

sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

Osteomielitis pada Tulang Lain

1. Tengkorak

35
 Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat
perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa
setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
Dibawah ini adalah gambaran CT-SCAN kepala pada pasien dengan
Osteomielitis Tuberkulosis.

2. Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi.
Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut.
Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti
hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.

36
Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian

sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka
jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk
tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis
pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.

Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat,

dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis
diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis

pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih
atau , jarang akibat operasi pelvis lainnya.

37
Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi
osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang
memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar
dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan
vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di
kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan
IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada
lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi
degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan
terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan
prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan
osteomielitis vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh

infeksi tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman
penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien

38
 yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis.
Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang
lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae
memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana
terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk
terjadi infeksi.

Diagnosis

Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan osteomielitis

kronis.1, 4, 11 Pada osteomielitis akut, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain:
- demam tinggi (pada neonatus hanya 50%)
- iritabilitas
- kelemahan
- malaise
- pseudoparalisis (pada neonatus)
- nyeri pada daerah yang terkena
- edema lokal dan eritema pada daerah yang terkena
- gangguan pergerakan

Pada osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain:

- ulkus yang tak sembuh-sembuh, disertai pus
- kelemahan kronis
- malaise
- nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang terkena
- demam pada beberapa kasus

Berbagai gejala klinis di atas perlu ditanyakan dalam anamnesis. Selain itu, dari
pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai berikut:
- demam
- edema
- hangat pada tungkai yang terlibat
- nyeri tekan
- fluktuasi
- luas gerak sendi berkurang

39
- fistula dengan pengaliran pus

Dari pemeriksaan laboratorium,1, 3, 11, 12 didapatkan:

1. Pemeriksaan darah rutin:
- leukosit meningkat, menandakan adanya infeksi, tetapi mungkin pula nilai
leukosit tetap normal
- shift to the left
- C-reactive protein umumnya meningkat, tetapi hasil ini tidak spesifik
- LED 90% mengalami peningkatan, tetapi hasil ini juga tidak spesifik
2. Kultur:
- kultur darah untuk menentukan jenis bakteri positif pada 50% penderita
osteomielitis hematogen, kemudian diikuti dengan uji sensitivitas
- kultur/aspirasi dari lokasi infeksi (pada 25% kasus normal)

Dari pemeriksaan radiologis,1, 4, 11, 12 didapatkan:

- Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama biasanya tidak ditemukan
kelainan radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan
jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah lewat sepuluh hari
(2 minggu) berupa proses osteolitik dan osteosklerotik, reaksi periosteal,
pembentukan sekuester dan involukrum, disertai pembengkakan jaringan lunak.
- Pemeriksaan radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan adanya
penangkapan isotop pada daerah lesi.
- Pemeriksaan ultrasonografi memperlihatkan adanya efusi pada daerah sendi.

40
 Gambar 1. Contoh hasil foto Röntgen osteomielitis kronis pada kaki kiri. Tampak
kerusakan korteks dan sekuester intramedular. Didapati osteopenia dan osteoporosis
pada bagian distal.

Kriteria diagnosis yang umum digunakan di Indonesia ialah:

1. Didapatkan pus pada aspirasi
2. Kultur darah atau tulang positif
3. Temuan pemeriksaan fisik klasik berupa nyeri tekan pada tulang dengan eritema
dan edema jaringan lunak
4. Hasil pencitraan positif
Diagnosis osteomielitis sudah dapat ditegakkan bila didapatkan positif 2 dari 4
kriteria di atas. Diagnosis banding dari osteomielitis meliputi selulitis, Ewing
sarcoma, osteosarcoma, dan lain-lain.

Penatalaksanaan

Osteomielitis akut
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena
diistirahatkan (bila perlu menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan
antibiotik. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram
negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik
diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah
penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan,
dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena / drainase bedah (chirurgis).1
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman
dan resistensinya. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan
cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral
diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4
minggu. 1

41
 Gambar skematis drainase bedah.
Sebuah kateter dimasukkan kedalam
tabung pengisap ( suction ) yang lebih
besar. Antibiotik dimasukkan melalui
kateter dan diisap melalui suction.1

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa

dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan
osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah : 1
a. Adanya abses.
b. Rasa sakit yang hebat.
c. Adanya sekuester.
d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma
epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila
involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 1

Osteomielitos subakut
Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3
kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan
kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat
diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram,
kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti
dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk
mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan
bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda
klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut

42
telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah.
8

Indikasi tindakan bedah :

a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan
pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).
c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.
d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.
Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi
diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8

Osteomielitis kronik
Pengobatan Osteomielitis Kronik : 1
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
 Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
 Mengontrol eksaserbasi
2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan :

 Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa
hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian
tulang yang infeksi
 Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai
sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 1

43
 a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab
b. Dosis tidak adekuat
c. Lama pemberian tidak cukup
d. Timbulnya resistensi
e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)
f. Antibiotik antagonis
g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h. Kesalahan diagnostik

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Organism
Staphylococcus aureus  
or coagulase-negative
(methicillin-sensitive)
staphylococci
S. aureus or coagulase-  
negative (methicillin-
resistant) staphylococci
Various streptococci  
(groups A and B b-
hemolytic organisms or
penicillin-sensitive
Streptococcus
pneumoniae)
Antibiotic(s) of first
choice
Nafcillin (Unipen), 2 g  
IV every 6 hours, or
clindamycin phosphate
(Cleocin Phosphate), 900
mg IV every 8 hours
Vancomycin, 1 g IV  
every 12 hours
Penicillin G, 4 million  
units IV every 6 hours
Alternative antibiotics
 First-generation
cephalosporin or
vancomycin (Vancocin) 
Teicoplanin (Targocid),*
trimethoprim-
sulfamethoxazole
(Bactrim, Septra) or
minocycline (Minocin)
plus rifampin (Rifadin)
Clindamycin,
erythromycin,
vancomycin or
ceftriaxone (Rocephin)

44
Intermediate penicillin-   Cefotaxime (Claforan), 1   Erythromycin or
resistant S. pneumoniae
Penicillin-resistant S.  
pneumoniae
Enterococcus species  
Enteric gram-negative  
rods
Serratia species or  
Pseudomonas
aeruginosa
Anaerobes  
Mixed aerobic and  
anaerobic organisms
g IV every 6 hours, or clindamycin
ceftriaxone, 2 g IV once
daily
Vancomycin, 1 g IV   Levofloxacin (Levaquin)
every 12 hours
Ampicillin, 1 g IV every   Ampicillin-sulbactam
6 hours, orvancomycin, 1 (Unasyn)
g IV every 12 hours
Fluoroquinolone (e.g.,   Third-generation
ciprofloxacin [Cipro], cephalosporin
750 mg orally every 12
hours)
Ceftazidime (Fortaz), 2 g   Imipenem (Primaxin
IV every 8 hours (with I.V.), piperacillin-
an aminoglycoside given tazobactam (Zosyn) or
IV once daily or in cefepime (Maxipime;
multiple doses for at least given with an
the first 2 weeks) aminoglycoside)
Clindamycin, 600 mg IV   For gram-negative
or orally every 6 hours anaerobes: amoxicillin-
clavulanate (Augmentin)
or metronidazole (Flagyl)
Amoxicillin-clavulanate,   Imipenem
875 mg and 125 mg,
respectively, orally every
12 hours

IV = intravenous.
*--Currently available only in Europe.
Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med
1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J.
Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.

45
Diagnosis banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada
demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa
terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis,
terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif
akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang
difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot.
Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi
klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan
adanya pambesaran hati dan lien.
Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-
penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer
tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan
pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma.
1

Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis

tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan
osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih
besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih
banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam
jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut

adalah : 1,2,8
 Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian
akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

46
  Infeksi yang bersifat metastatik
Infeksi dapat bermetastatik ke tulang / sendi lainnya, otak, dan paru-paru,
dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi
yang jelek.
 Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi
(yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi
terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang
bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi
metastatik.
 Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan
lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang
yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan
terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang
untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan
menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.
 Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis
akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik
 Fraktur Patologis
 Ankilosis

3. 11 PROGNOSIS

Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %,

tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah
timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus.
Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 1
Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam
terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis
adalah :2
1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.

47
 Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada
tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan
pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang
dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan
pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka
perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam
tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal,
namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang
dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan
menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah
kerusakan tulang lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah
kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis
antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba
Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu
akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

BAB III

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki berumur 24 tahun datang dengan dengan keluhan nyeri pada
paha kanan sejak satu bulan SMRS dan memberat sejak satu minggu terakhir. Os
mengeluh nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat apabila berjalan dan
disentuh serta makin lama makin membengkak. Gejala-gejala klinis yang dikeluhkan
penderita merupakan gejala-gejala osteomielitis, tetapi diagnosis lain seperti
keganasan masih belum dapat disingkirkan.

Pasien memiliki riwayat operasi Post ORIF Fracture Femur Dextra 1 tahun
yang lalu di Papua. Pada penyakit Osteomyelitis, salaha satu faktor resiko

48
Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan
operasi pada tulang.

Dari pemeriksaan fisik status generalis didapatkan tanda vital dalam batas
normal, sedangkan pada pemeriksaan status lokalis pada regio femur dextra
ditemukan ; Look : Oedem (+), Tanda peradangan (+), Hiperemis (+), sinus (-),
perdarahan aktif (-)pada pemeriksaan ini sinus belum terbentuk dimana bila terdapat
drainage abses menandakan bahwa penyakit ini merupakan osteomyelitis bersifat
kronis. Feel : Nyeri tekan (+), Suhu lebih hangat dari sekitarnya, krepitasi (-) ,CRT <
2detik, pulsasi a. Dorsalis pedis teraba , rasa baal (-), Sensoris baik, menandakan pada
pemeriksaan ini neuro vaskular distal pasien masih berfungsi dengan baik , dan tidak
ditemukan adanya kerusakan pada daerah tungkai bawah kaki kanan pasien. pada
Move : Terdapat keterbatasan pergerakan aktif sendi coxae dan genu, gerakan pasif
(-), gangguan ini disebabkan karena penumpukan abses pada paha kanan pasien yang
menyebabkan timbulnya reaksi inflamasi .

Pada penunjang didapatkan pemeriksaan Laboratorium : Eritrosit (4.55

juta/uL), Hemaglobin (10.8 g/dL), Hematrokit (34%), pada pemeriksaan laboratorium
di dapatkan penurunan kadar hemoglobin pada pasien. Pada pemeriksaan rontgen foto
femur dextra AP/L tanggal (8/5/18) : Tampak multiple fraktur os femur dextra dengan
terpasang plate dan secrew dengan kedudukan baik, Kloaka (+), pembentukan callus
(+), penebalan periosteum (+), Involukrum (+) ,Pada pasien ini terbentuknya kloaka
dan tampak adanya penebalan perosteum dan involukrum yang menandakan pasien
pernah mengalami ostemyelitis dan mempermudah drainage abses dari os femur ke
luar jaringan, pada pemeriksaan penunjang ini sangat mendukung ditegakanya
diagnosis ostemyelitis kronis femur dextra.

Penatalaksanaan terhadap penderita ini meliputi tindakan konservatif dan

operatif. Tindakan konservatif berupa bed rest, pemberian infus, pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri,anti inflamasi untuk mengurangi tanda peradangan,
pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan hasil kultur dan test resistensi.
Kemudian direncanakan tindakan operatif yaitu debridement dan drainage abses
immobilisasi dengan back slab.

Prognosis penderita quo ad vitam adalah dubia ad bonam, quo ad sanationam

adalah malam dan quo ad functionam adalah dubia ad bonam.

49
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, Chairuddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang

Lamumpatue.
2. King, Randall W. 2006. Osteomyelitis. (online) (available from:
http://www.emedicine.com/emerg/topic349.htm).
3. Bo-Eisa, Ahmad. 2005. Osteomyelitis. (online) (available from:
http://www.emedicine.com/orthoped/topic429.htm).
4. Siregar, Pahurum U. T. 1995. Osteomielitis. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara.

50
5. Waldvogel, F. A., Medoff G., Swartz M. N. 1970. Osteomyelitis: A Review of
Clinical Features, Therapeutic Considerations and Unusual Aspects. North
England Journal of Medicine; January 22nd, 1970; 282 (4): 198-206.
6. Cierny G., Mader J. T. 1984. Adult Chronic Osteomyelitis. Orthopaedics
1984; 7:1557.
7. Kelly, P. J. 1984. Infected Nonunion of the Femur and Tibia. Orthopaedics
Clinical Journal of North America; July 1984; 15(3): 481-490.
8. Weiland A. J., Moore J. R., Daniel R. K. 1984. The Efficacy of Free Tissue
Transfer in The Treatment of Osteomyelitis. American Journal of Bone and
Joint Surgery; February 1984; 66(2): 181-193.
9. May J. W. Jr., Jupiter J. B., Weiland A. J., et al. 1989. Clinical Classification
of Post-traumatic Tibial Osteomyelitis. American Journal of Bone and Joint
Surgery; October 1989; 71(9): 1422-1428.
10. Gordon L., Chiu E. J. 1988. Treatment of Infected Non-unions and Segmental
Defects of The Tibia with Staged Microvascular Muscle Transplantation and
Bone-grafting. American Journal of Bone and Joint Surgery; March 1988;
70(3): 377-386.

51
1