Laporan Kasus Portofolio Dokter Internsip

SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN

Disusun Oleh:
dr. Rifni Arneswari Fardianingtyas

Pembimbing:
dr. S. Anik Indrayati

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus portofolio dokter internsip dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN
CEDERA KEPALA RINGAN

yang dipersiapkan dan disusun oleh:

dr. Rifni Arneswari Fardianingtyas

Telah diajukan, dikoreksi dan dinyatakan telah memenuhi syarat laporan

portofolio dokter internsip.

Demak, Agustus 2017

Dokter Pendamping Internsip RSUD Sunan Kalijaga Demak

dr. S. Anik Indrayati

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. G
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Morosari 2/5 Sayung, Demak
Tanggal masuk : 30 Juli 2017
Tanggal pemeriksaan : 30 Juli 2017 – 3 Agustus 2017
No. RM : 167750

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Post kecelakaan lalu lintas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang post kecelakaan lalu lintas motor vs motor. Pasien
tidak ingat dengan kejadian, setelah kecelakaan pasien pingsan (+) < 5
menit. Mual (-), muntah (-), pusing (+), pandangan ganda (-), gangguan
pendengaran (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Terdapat luka lecet di kepala sebelah kanan, tangan kanan dan kaki
kanan dan pasien mengeluh di bagian kepala terdapat benjolan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat sebelumnya : (-)
Riwayat alergi obat, makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

3
 D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

E. Riwayat Nutrisi
Pasien mengonsumsi makanan rumah berupa sayur, lauk pauk 3 kali
sehari.

III. Pemeriksaan Fisik (3 Maret 2017, di IGD)

A. Keadaan umum: sakit sedang
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukup
Laju nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,7ºC (aksila)
D. Kepala : mesochepal
vulnus ekskoriasi di R. frontalis ukuran 2 x 5 cm
hematom di R. temporalis dextra ukuran d: 2 cm
E. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+). Pupil isokor (2 mm/2 mm)
F. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
H. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
I. Thoraks : simetris, retraksi (-), jejas (-)
J. Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

4
 K. Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang pulmo
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
L. Abdomen:
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
M. Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. antebrachialis ukuran 3 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik,
vulnus ekskoriasi R. cruris ukuran 2 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 30 Juli 2017
Pemeriksaan 03/03/17 Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12,7 g/dl 12.3-15.3
Hematokrit 38,2 % 33-45
Leukosit 11,2 ribu/ul 4.5-14.5
Eritrosit 5,49 juta/ul 3.80-5.80
Trombosit 283 ribu/ul 150 – 450
WAKTU PERDARAHAN/PEMBEKUAN
BT 2’ 55” 1-5

5
 CT 2’ 45” 2-6
SERO IMMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif

V. Diagnosis Kerja
1. Cedera Kepala Ringan
2. Multiple vulnus ekskoriasi (R. frontalis, R. antebrachialis dextra, R.
cruris dextra)

VI. Penatalaksanaan
1. Wound toilet
2. Infus RL 20 tpm
3. O2 nasal canul 2 lpm
4. Inj. Piracetam 3 x 1 gr
5. Inj. Citicolin 2 x 500 mg
6. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
7. Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
8. Inj. Ranitidin 3 x 1 amp

VII. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam

6
 FOLLOW UP PASIEN

A. Tanggal 30 Juli 2017 (bangsal Cempaka)

S : nyeri kepala (+), mual (-) muntah (-)
O : sakit sedang, kompos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukup
Laju nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,5ºC (aksila)
Kepala : mesochepal
vulnus ekskoriasi di R. frontalis ukuran 2 x 5 cm
hematom di R. temporalis dextra ukuran d: 2 cm
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal

7
 Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. antebrachialis ukuran 3 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. cruris ukuran 2 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

A : 1. Cedera Kepala Ringan

2. Multiple vulnus ekskoriasi (R. frontalis, R. antebrachialis dextra,
R. cruris dextra)

P : 1. Infus RL 20 tpm
2. O2 nasal canul 2 lpm
3. Inj. Piracetam 3 x 1 gr
4. Inj. Citicolin 2 x 500 mg
5. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
6. Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
7. Inj. Ranitidin 3 x 1 amp

B. Tanggal 31 Juli 2017

S : nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-)
O : sakit sedang, kompos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukup
Laju nafas : 18 x/ menit
Suhu : 36,6ºC (aksila)
Kepala : mesochepal

8
 vulnus ekskoriasi di R. frontalis ukuran 2 x 5 cm
hematom di R. temporalis dextra ukuran d: 2 cm
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. antebrachialis ukuran 3 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. cruris ukuran 2 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

9
 A : 1. Cedera Kepala Ringan
2. Multiple vulnus ekskoriasi (R. frontalis, R. antebrachialis dextra,
R. cruris dextra)
P : 1. Infus RL 20 tpm
2. O2 nasal canul 2 lpm
3. Inj. Piracetam 3 x 1 gr
4. Inj. Citicolin 2 x 500 mg
5. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
6. Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
7. Inj. Ranitidin 3 x 1 amp

C. Tanggal 1 Agustus 2017

S : nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-)
O : sakit sedang, kompos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukup
Laju nafas : 18 x/ menit
Suhu : 36,8ºC (aksila)
Kepala : mesochepal
vulnus ekskoriasi di R. frontalis ukuran 2 x 5 cm
hematom di R. temporalis dextra ukuran d: 1 cm
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

10
 Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. antebrachialis ukuran 3 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. cruris ukuran 2 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

A : 1. Cedera Kepala Ringan

2. Multiple vulnus ekskoriasi (R. frontalis, R. antebrachialis dextra,
R. cruris dextra)
P : 1. Infus RL 20 tpm
2. O2 nasal canul 2 lpm
3. Inj. Piracetam 3 x 1 gr
4. Inj. Citicolin 2 x 500 mg
5. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
6. Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
7. Inj. Ranitidin 3 x 1 amp

11
D. Tanggal 2 Agustus 2017
S : nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-)
O : sakit sedang, kompos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukup
Laju nafas : 16 x/ menit
Suhu : 36,4ºC (aksila)
Kepala : mesochepal
vulnus ekskoriasi di R. frontalis ukuran 2 x 5 cm
hematom di R. temporalis dextra ukuran d: 0,5 cm
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

12
 Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. antebrachialis ukuran 3 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. cruris ukuran 2 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

A : 1. Cedera Kepala Ringan

2. Multiple vulnus ekskoriasi (R. frontalis, R. antebrachialis dextra,
R. cruris dextra)

P : 1. Infus RL 20 tpm
2. O2 nasal canul 2 lpm
3. Inj. Piracetam 3 x 1 gr
4. Inj. Citicolin 2 x 500 mg
5. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
6. Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr
7. Inj. Ranitidin 3 x 1 amp

E. Tanggal 3 Agustus 2017

S : nyeri kepala (-)
O : sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan baik
Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukup
Laju nafas : 16 x/ menit
Suhu : 36,2ºC (aksila)
Kepala : mesochepal
vulnus ekskoriasi di R. frontalis ukuran 2 x 5 cm
hematom di R. temporalis dextra ukuran d: 0,5 cm

13
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. antebrachialis ukuran 3 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriasi R. cruris ukuran 2 x 3 cm
Kiri: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

14
A : 1. Cedera Kepala Ringan
2. Multiple vulnus ekskoriasi (R. frontalis, R. antebrachialis dextra,
R. cruris dextra)
P : Boleh pulang, obat pulang:
 Zocef 2 x 500 mg
 Lapibal 2 x 1 tab
 Imunos 3 x 1 tab

15