SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER

PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir bagi Dokter, Bidan, dan
Perawat di Puskesmas Tahun 2023 saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Satuan Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan kerja. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Gresik, 30 Oktober 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Pejabat KPA / Kepala Satker, Pembuat Pernyataan,