SURAT PERNYATAAN

PESERTA TENAGA KERJA SUKARELA

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/kegiatan pendampingan dari
instansi/pemerintah lain.
2. Bahwa saya tidak pernha dihukum karena melakukan tindakan pidana.
3. Bahwa saya tidak menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau Apartur Sipil
Negara (ASN) pusat maupun daerah.
4. Bahwa saya bersedia tinggal di Kabupaten/kota yang menjadi lokasi kegiatan selam
pelaksanaan kegiatan.
5. Saya tidak menjadi penerima bantuan pemerintah dalam program perluasan
kesempatan kerja pada tahun yang sama.
6. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbutki sebaliknya, maka saya
bersedia diberhentikan dari kedudukan dan tugas sebagai Tenaga Kerja Sukarela Pendamping
Kegiatan Perluasan Kesempatan Kerja Tahun 2023 dan segala hak yang melekat dalam
kedudukan saya akan dicabut.

Majalengka, 20 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

(Nama)