SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM

TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI LALA

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.18 RW.05 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;

2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;

3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN ANDI LALA

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI TOFRIANDON

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.22 RW.06 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN ANDI TOFRIANDON

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANSORI

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.20 RW.05 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN ANSORI

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAUZI

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.11 RW.03 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN FAUZI

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M NOR AHSAN

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.27 RW.07 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;

2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;

3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN M NOR AHSAN

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH IKHSANUDIN

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.22 RW.06 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN MUH IKHSANUDIN

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AMIN

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.30 RW.08 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN MUHAMMAD AMIN

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ASROR MUHLIS

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.22 RW.06 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN MUHAMMAD ASROR MUHLIS

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THOSIN

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.18 RW.05 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN THOSIN

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR NAFIDZAH

Lembaga : MADIN WUSTHA MIFTAHUL ULUM

Jabatan : GURU / USTADZ

Alamat : SUKOSONO RT.22 RW.06 KEDUNG JEPARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga

tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2021;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2021;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jepara, 18 Februari 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Madin Wustha
Miftahul Ulum

MUHAMMAD AMIN NUR NAFIDZAH