PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com
 FORM USULAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
Instal Laboratorium
Kriteria Prioritas

Memberi
Ketidakpuasa
Potensi Proses Mudah dlm Ketentuan Tujuan pengalaman Sumber
High Volume n pasien dan
No Identifikasi Masalah berisiko tinggi pengukuran Pemerintah strategis RS pasien lebih Total Hasil Rangking Judul Indikator Acuan (INM,
staf Nilai
baik SPM, KARS,)

a b c d e f g h
(1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5)
Waktu lapor hasil tes kritis Kepatuhan pelaporan nilai kritis
1 laboratorium (< 30 menit) 2 2 3 2 3 3 2 2 19 II
hasil laboratorium
INM RS

2
Ketepatan waktu pemberian 3 2 3 3 3 2 3 3 22 I
Kepatuhan pemberian hasil
INM RS
hasil laboratorium rujukan laboratorium

3 Kepatuhan identifikasi pasien 2 3 2 2 2 2 2 2 17 III Kepatuhan identifikasi pasien INM RS

Mengetahui, Palembang, Desember 2022

Atasan Langsung Kepala Instalasi/Unit

drg. Novita Idayani, Sp.KGA dr. Siska Dewi Agustina

 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com
 FORM USULAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
Instalasi/Unit : Rawat Jalan
Kriteria Prioritas

Sesuai Memberi
Ketidakpuasa
Potensi High Volume Proses n pasien dan Mudah dlm Ketentuan dengan pengalaman
No Identifikasi KETERANGAN Masalah berisiko tinggi staf pengukuran Pemerintah Tujuan pasien lebih Total Hasil Rangking Judul Indikator
strategis RS baik Nilai

a b c d e f g h
(1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5) (1-5)
Masih rendahnya kepatuhan WAJIB (INM RS)
petugas dalam melaksanakan
1 identifikasi kepada pasien 4 3 2 1 3 5 4 2 24 IV Kepatuhan Identifikasi Pasien

Masih rendahnya capaian WAJIB (INM RS) Waktu tunggu rawat Jalan <60
2 3 3 2 4 3 5 4 5 29 I
waktu tunggu rawat jalan Menit

Masih seringnya ditemukan TIDAK BOLEH DIHAPUS

KARENA CAPAIAN Kepatuhan terhadap pelaksanaan
3 form site marking yang tidak BELUM MEMENUHI
4 2 2 1 3 5 3 2 22 V prosedur site marking
diisi
STANDAR
WAJIB (INM RS)
Pentingnya upaya pencegahan
Kepatuhan upaya pencegahan
4 risiko jatuh untuk mengurangi 4 2 2 3 3 5 3 3 25 III
risiko jatuh
angka cidera akibat pasien jatuh

Masih seringnya ditemukan MASALAH BARU YANG Kepatuhan petugas dalam

5 waktu mulai pelayanan yang 4 4 2 4 3 2 4 5 28 II melaksanakan pelayanan tepat
tidak tepat waktu INGIN DIPERBAIKI waktu

10

Mengetahui, Palembang, Desember 2022

Atasan Langsung Kepala Instalasi/Unit

(.....................................................) (...........................................)
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152 Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com
ORM USULAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

Sumber Acuan (INM, SPM, KARS,)

INM RS

INM RS

LOKAL RS

INM RS

LOKAL RS
 RISK REGISTER
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2023
SCORE
KRITERIA AKIBAT (Tinggi, RENCANA TNDAKAN PENANGGUNG
NO MASALAH P D (P X REKOMENDASI
Sedang, Rendah) PENGENDALIAN (RTL) JAWAB
D)
Instalasi Laboratorium
Penggunaan APD, vaksinasi
1 Tertusuk jarum 1 2 2 Rendah Risiko Diterima Ka. Unit Laboratorium
hepatitis

2 Salah identifikasi pasien 1 2 2 Rendah Risiko Diterima Melakukan prosedur sesuai SOP Ka. Unit Laboratorium

3 Pencampuran reagent 1 2 2 Rendah Risiko Diterima Melakukan prosedur sesuai SOP Ka. Unit Laboratorium

4 Kesalahan pengoperasian alat 1 2 2 Rendah Risiko Diterima Melakukan prosedur sesuai SOP Ka. Unit Laboratorium

Penggunaan APD, pipet otometik,

Terkena tumpahan bahan kimia,
5 1 2 2 Rendah Risiko Diterima alat otometik, pelatihan (spill out) Ka. Unit Laboratorium
darah, dan cairan tubuh lainnya.
tumpahan cairan tubuh