SKP Marsiana Sms 2 2021

DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI
UPT PUSKESMAS MARIDAN
PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
a. Nama : Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep
b. NIP : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan : Perawat Pelaksana
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Maridan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : Normayanti Palittin, SKM
b. NIP : 198011172006042012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I/ III c
d. Jabatan : Kasubbag TU
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : Bashiran, SKM
b. NIP : 19690412 199503 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I/ III d
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Maridan
4 PENGELOLA KINERJA
b. NIP : 198011172006042012
5 PENILAI ANGKA KREDIT
b. NIP : 198011172006042012
PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022
Nama Pegawai : Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol. Ruang : -
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Maridan
UPT PUSKESMAS MARIDAN

FORMAT A.1.2
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Perawat Pelaksana
UPT PUSKESMAS MARIDAN PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep Nama Normayanti Palittin, SKM

2 NIP - NIP 198011172006042012
3 Pangkat/Gol.Ruang - Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I/ III c
4 Jabatan Perawat Pelaksana Jabatan Kasubbag TU
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Maridan Unit Kerja UPT Puskesmas Maridan
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase terlaksananya 100 Presentase
sesuai dengan kode etik imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya
preventif
Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 15 Pertindakan

(Wajib) keperawatan dengan melakukan
upaya preventif pada individu
dalam bentuk pelaksanaan
imunisasi individu
Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

implementasi keperawatan
dengan melakukan upaya
preventif pada individu dalam
bentuk pelaksanaan imunisasi
individu
2 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

sesuai dengan kode etik implementasi keperawatan
dengan memberikan dukungan
atau fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan,
berduka/ menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 3 - 68

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(Wajib) keperawatan dengan
memberikan dukungan atau
fasilitasi kebutuhan spiritual

dengan memberikan dukungan
atau fasilitasi kebutuhan spiritual
3 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase tercapainya 100 Presentase

dengan melakukan intervensi
keperawatan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dalam bentuk tindakan
oksigenisasi sederhana

intervensi keperawatan dalam
rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia dalam bentuk
tindakan oksigenisasi sederhana

oksigenisasi sederhana

keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal
bedah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana pada area
medikal bedah

sederhana pada area medikal
bedah
5 Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

sederhana pada area maternitas

maternitas


sederhana pada area komunitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
komunitas


melakukan komunikasi
terapeutik dalam pemberian
Askep
Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 30 Laporan

tindakan melakukan komunikasi
Askep

melakukan komunikasi
Askep

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan/ pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah
resiko cedera

tindakan memfasilitasi
penggunaan alat-alat
pengamanan/ pelindung fisik
resiko cedera

memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan/ pelindung fisik
resiko cedera

memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas resiko
penularan infeksi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
tindakan memfasilitasi suasana
penularan infeksi

memfasilitasi suasana
penularan infeksi

perawatan luka

tindakan perawatan luka

perawatan luka

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
keperawatan pada kondisi gawat
darurat bencana

tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat bencana

keperawatan pada kondisi gawat
darurat bencana
12 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Terlaksananya 100 Presentase

sesuai dengan kode etik dokumentasi proses
keperawatan pada tahap
pengkajian keperawatan pada
individu
Kuantitas Jumlah dokumen dokumentasi 30 Per dokumen

(Wajib) proses keperawatan pada tahap
pengkajian keperawatan dasar
pada individu
Waktu Ketepatan waktu Terlaksananya 6 Bulan

dokumentasi proses
pengkajian keperawatan dasar
pada individu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
13 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Terlaksananya 100 Presentase
sesuai dengan kode etik dokumentasi asuhan
terampilan tindakan
keperawatan
Kuantitas Jumlah dokumen dokumentasi 30 Per pasien

(Wajib) asuhan keperawatan pada tahap
terampilan tindakan
keperawatan

dokumentasi asuhan
terampilan tindakan
keperawatan
14 a Terlaksananya Pengelolaan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Keperawatan sesuai dengan SOP implementasi keperawatan
sederhana pada area jiwa
Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 1 Per dokumen

yang sederhana pada area jiwa

sederhana pada area jiwa
15 a Terlaksananya pengabdian pada Kualitas Presentase Terlaksananya 100 Presentase

masyarakat edukasi tentang perilaku hidup
bersih dan sehat dalam rangka
melakukan upaya promotif
Kuantitas Jumlah dokumentasi 1 Per dokumen

(Wajib) implementasi keperawatan
dengan melakukan edukasi
tentang perilaku hidup bersih
dan sehat dalam rangka

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
edukasi tentang perilaku hidup
bersih dan sehat dalam rangka
1 Kualitas
Kuantitas
(Wajib)
Waktu
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi

FORMAT A.5.2
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Perawat Pelaksana

2 NIP - NIP 198011172006042012
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
1 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase 100 Presentase Jenis Penyelarasan:
sesuai dengan kode etik terlaksananya imunisasi Direct Cascading/ NonDirect
pada individu dalam Cascading (coret salah satu)
preventif
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen 15 Pertindakan Jenis Penyelarasan:

implementasi Direct Cascading/ NonDirect
keperawatan dengan Cascading (coret salah satu)
melakukan upaya
preventif pada individu
dalam bentuk
pelaksanaan imunisasi Catatan Perbaikan:
individu ……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

Tercapainya Direct Cascading/ NonDirect
implementasi Cascading (coret salah satu)
keperawatan dengan
melakukan upaya
preventif pada individu
dalam bentuk Catatan Perbaikan:
pelaksanaan imunisasi ……………………
individu
Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 12 - 68

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase Jenis Penyelarasan:
sesuai dengan kode etik implementasi Direct Cascading/ NonDirect
memberikan dukungan
atau fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka/ Catatan Perbaikan:
menjelang ajal dalam ……………………

memberikan dukungan
spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka/ Catatan Perbaikan:
menjelang ajal dalam ……………………

keperawatan dengan
memberikan dukungan
spiritual pada kondisi Catatan Perbaikan:
kehilangan, berduka/ ……………………
menjelang ajal dalam
3 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase tercapainya 100 Presentase Jenis Penyelarasan:
melakukan intervensi
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
kebutuhan dasar Catatan Perbaikan:
manusia dalam bentuk ……………………
tindakan oksigenisasi
sederhana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
sederhana

keperawatan dengan
keperawatan dalam
rangka pemenuhan Catatan Perbaikan:
kebutuhan dasar ……………………
manusia dalam bentuk
sederhana
keperawatan spesifik
yang sederhana pada
area medikal bedah Catatan Perbaikan:
……………………

yang sederhana pada
area medikal bedah Catatan Perbaikan:
……………………

keperawatan dengan
yang sederhana pada Catatan Perbaikan:
area medikal bedah ……………………

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
5 0 Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase Jenis Penyelarasan:
yang sederhana pada
area maternitas Catatan Perbaikan:
……………………

yang sederhana pada
area maternitas Catatan Perbaikan:
……………………

keperawatan dengan
area maternitas ……………………
yang sederhana pada
area komunitas Catatan Perbaikan:
……………………

yang sederhana pada
area komunitas Catatan Perbaikan:
……………………

keperawatan dengan
area maternitas ……………………

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
tindakan melakukan
komunikasi terapeutik
dalam pemberian Askep
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen 30 Laporan Jenis Penyelarasan:

keperawatan dalam
rangka pemenuhan
tindakan melakukan

keperawatan dengan
keperawatan dalam
tindakan melakukan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
pengamanan/ pelindung
fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cedera

keperawatan dalam
rangka pemenuhan

keperawatan dengan
keperawatan dalam

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
suasana lingkungan yang
tenang dan aman serta
bebas resiko penularan
infeksi

keperawatan dalam
rangka pemenuhan
infeksi

keperawatan dengan
keperawatan dalam
infeksi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
keperawatan dalam
rangka pemenuhan

keperawatan dalam
rangka pemenuhan

keperawatan dengan
keperawatan dalam
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
tindakan keperawatan
pada kondisi gawat
darurat bencana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
keperawatan dalam
rangka pemenuhan
pada kondisi gawat
darurat bencana

keperawatan dengan
keperawatan dalam
pada kondisi gawat
darurat bencana

sesuai dengan kode etik Terlaksananya Direct Cascading/ NonDirect
dokumentasi proses Cascading (coret salah satu)
pengkajian keperawatan
pada individu
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen 30 Per Jenis Penyelarasan:

dokumentasi proses dokumen Direct Cascading/ NonDirect
keperawatan pada tahap Cascading (coret salah satu)
dasar pada individu
Catatan Perbaikan:
……………………

Terlaksananya Direct Cascading/ NonDirect
dokumentasi proses Cascading (coret salah satu)
dasar pada individu
Catatan Perbaikan:
……………………

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
sesuai dengan kode etik Terlaksananya Direct Cascading/ NonDirect
dokumentasi asuhan Cascading (coret salah satu)
terampilan tindakan
keperawatan
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen 30 Per pasien Jenis Penyelarasan:

dokumentasi asuhan Direct Cascading/ NonDirect
keperawatan pada tahap Cascading (coret salah satu)
terampilan tindakan
keperawatan
Catatan Perbaikan:
……………………

Terlaksananya Direct Cascading/ NonDirect
dokumentasi asuhan Cascading (coret salah satu)
terampilan tindakan
keperawatan
Catatan Perbaikan:
……………………
14 a Terlaksananya Pengelolaan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase Jenis Penyelarasan:

Keperawatan sesuai dengan SOP implementasi Direct Cascading/ NonDirect
yang sederhana pada
area jiwa Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen 1 Per Jenis Penyelarasan:

implementasi dokumen Direct Cascading/ NonDirect
yang sederhana pada
area jiwa Catatan Perbaikan:
……………………

keperawatan dengan
area jiwa ……………………

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
15 a Terlaksananya pengabdian pada Kualitas Presentase 100 Presentase Jenis Penyelarasan:
masyarakat Terlaksananya edukasi Direct Cascading/ NonDirect
tentang perilaku hidup Cascading (coret salah satu)
bersih dan sehat dalam
promotif
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumentasi 1 Per Jenis Penyelarasan:

implementasi dokumen Direct Cascading/ NonDirect
melakukan edukasi
tentang perilaku hidup
rangka melakukan upaya Catatan Perbaikan:
promotif ……………………

Terlaksananya edukasi Direct Cascading/ NonDirect
tentang perilaku hidup Cascading (coret salah satu)
promotif
Catatan Perbaikan:
……………………
16 Tercapainya peningkatan dalam Terwujudnya keikutsertaan dalam Kualitas Presentase 90 Presentase Jenis Penyelarasan:
upaya pencegahan dan seminar/lokakarya di bidang Terlaksananya tugas Direct Cascading/ NonDirect
penanggulangan penyakit pelayanan keperawatan penunjang perawat Cascading (coret salah satu)
menular dan tidak menular dalam bentuk mengikuti
seminar sebagai peserta
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen tugas 1 Kali Jenis Penyelarasan:

penunjang perawat Direct Cascading/ NonDirect
dalam bentuk mengikuti Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………

Terlaksananya tugas Direct Cascading/ NonDirect
penunjang perawat Cascading (coret salah satu)
dalam bentuk mengikuti
Catatan Perbaikan:
……………………

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
17 Tercapainya peningkatan dalam Terwujudnya keanggotaan dalam Kualitas Presentase 90 Presentase Jenis Penyelarasan:
upaya pencegahan dan organisasi Terlaksananya tugas Direct Cascading/ NonDirect
penanggulangan penyakit penunjang perawat Cascading (coret salah satu)
menular dan tidak menular dalam bentuk menjadi
anggota aktif pada
organisasi PPNI
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas (Wajib) Jumlah dokumen tugas 1 Tahun Jenis Penyelarasan:

penunjang perawat Direct Cascading/ NonDirect
dalam bentuk menjadi Cascading (coret salah satu)
anggota aktif pada
organisasi PPNI
Catatan Perbaikan:
……………………

Terlaksananya tugas Direct Cascading/ NonDirect
penunjang perawat Cascading (coret salah satu)
dalam bentuk menjadi
anggota aktif pada
organisasi PPNI
Catatan Perbaikan:
……………………
B. KINERJA TAMBAHAN
Penajam, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,
Normayanti Palittin, SKM

NIP. 198011172006042012

FORMAT A.4.1
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Perawat Pelaksana
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31

SUMBER DAYA MANUSIA DESEMBER 2021
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
Sarnica Kori Normayanti Palittin,

1 Nama 1 Nama
Pasola,A.Md.Kep SKM
2 NIP - 2 NIP 198011172006042012
Pangkat/ Pangkat/
3 - 3 Penata Tingkat I/ III c
Gol.Ruang Gol.Ruang
4 Jabatan Perawat Pelaksana 4 Jabatan Kasubbag TU
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Maridan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Maridan
RENCANA BUTIR KEGIATAN YANG

NO. OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KINERJA TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Melakukan pengkajian Laporan 0.120
Asuhan keperawatan dasar pada
Keperawatan keluarga
sesuai dengan
kode etik
15 1.8
2 Terlaksananya Melaksanakan imunisasi Pertindakan 0.100
Asuhan pada individu
Keperawatan
sesuai dengan
kode etik
1 0.1
3 Terlaksananya Pemenuhan Kebutuhan Pertindakan 0.750
Asuhan Oksigen sederhana
Keperawatan
sesuai dengan
kode etik
15 11.25
4 Terlaksananya Pemenuhan kebutuhan Pertindakan 0.150
Asuhan nutrisi dengan memberikan
Keperawatan nutrisi parenteral
sesuai dengan
kode etik
1 0.15
Asuhan nutrisi dengan melakukan
Keperawatan manajemen mual muntah
sesuai dengan
kode etik
4 0.52
Asuhan eliminasi dengan
Keperawatan melakukan bladder training
sesuai dengan
kode etik
1 0.06
7 Terlaksananya Tindakan keperawatan Pertindakan 0.030
Asuhan yang berkaitan dengan
Keperawatan komunikasi dengan
sesuai dengan melakukan komunikasi
kode etik terapeutik dalam
pemberian Askep
30 0.9
Keperawatan komunikasi dengan
sesuai dengan memfasilitasi keluarga
kode etik untuk mengekspresiakn
perasaan
8 2.8
Lamp. Keterkaitan dengan AK Halaman 24 - 68

(1) (2) (3) (4) (5)
Keperawatan rekreasi dengan
sesuai dengan memfasilitasi suasana
kode etik lingkungan yang tenang
dan aman
24 2.88
10 Terlaksananya Melakukan tindakan Pertindakan 0.240
Asuhan keperawatan spesifik
Keperawatan terkait kasus dan kondisi
sesuai dengan pasien (perawatan luka)
kode etik
24 5.76
11 Terlaksananya Melakukan tindakan Pertindakan 0.360
Asuhan keperawatan pada kondisi
Keperawatan gawat
sesuai dengan darurat/bencana/kritikal
kode etik
5 1.8
12 Terlaksananya Melakukan dokumentasi Per pasien 0.110
Asuhan proses keperawatan pada
Keperawatan tahap pengkajian
sesuai dengan keperawatan
kode etik
30 3.3
13 Terlaksananya Melakukan dokumentasi Per pasien 0.080
Asuhan proses keperawatan pada
Keperawatan tahap terampilan tindakan
sesuai dengan keperawatn
kode etik
30 2.4
14 Terlaksananya Melakukan perencanaan per dokumen harian 0.120
Pengelolaan pelayanan keperawatan
Keperawatan dengan menyusun
sesuai dengan rencana kegiatan individu
SOP perawat
1 0.12
15 Terlaksananya Melakukan kegiatan Per kali 0.500
pengabdian pada bantuan/ partisipasi
masyarakat kesehatan
1 0.5
16 Terwujudnya Mengikuti Kali 1.000
keikutsertaan seminar/lokakarya
dalam nasional/ kabupaten
seminar/lokakarya sebagai peserta
di bidang
pelayanan 1 1
17 Terwujudnya
keperawatan Menjadi anggota Tahun 0.750
keanggotaan organisasi profesi sebagai
dalam organisasi anggota aktif
1 0.75
Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Penajam, 1 Juli 2021 36.09
Analis Sumber Daya Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen Pegawai yang Dinilai,
PAN dan RB Nomor 37 Tahun 2020 tentang Jabatan Fungsional
Analis Sumber Daya Manusia Aparatur
Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep

NIP. -
Lamp. Keterkaitan dengan AK Halaman 25 - 68

FORMAT A.4.1
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Perawat Pelaksana
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

2 NIP - NIP 198011172006042012
ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Asuhan Melakukan pengkajian keperawatan Laporan 0.120 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai dasar pada keluarga (coret salah satu)
dengan kode etik Rekomendasi:
……………………….
2 Terlaksananya Asuhan Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.100 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai (coret salah satu)
……………………….
3 Terlaksananya Asuhan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pertindakan 0.750 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai sederhana (coret salah satu)
……………………….
4 Terlaksananya Asuhan Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan Pertindakan 0.150 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai memberikan nutrisi parenteral (coret salah satu)
……………………….
Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 26 - 68

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5 Terlaksananya Asuhan Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan Pertindakan 0.130 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai melakukan manajemen mual muntah (coret salah satu)
……………………….
6 Terlaksananya Asuhan Pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan 0.060 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai dengan melakukan bladder training (coret salah satu)
……………………….
7 Terlaksananya Asuhan Tindakan keperawatan yang berkaitan Pertindakan 0.030 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai dengan komunikasi dengan (coret salah satu)
dengan kode etik melakukan komunikasi terapeutik Rekomendasi:
dalam pemberian Askep ……………………….
Keperawatan sesuai dengan komunikasi dengan (coret salah satu)
dengan kode etik memfasilitasi keluarga untuk Rekomendasi:
mengekspresiakn perasaan ……………………….
Keperawatan sesuai dengan rekreasi dengan memfasilitasi (coret salah satu)
dengan kode etik suasana lingkungan yang tenang dan Rekomendasi:
aman ……………………….
10 Terlaksananya Asuhan Melakukan tindakan keperawatan Pertindakan 0.240 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai spesifik terkait kasus dan kondisi (coret salah satu)
dengan kode etik pasien (perawatan luka) Rekomendasi:
……………………….
11 Terlaksananya Asuhan Melakukan tindakan keperawatan Pertindakan 0.360 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai pada kondisi gawat (coret salah satu)
dengan kode etik darurat/bencana/kritikal Rekomendasi:
……………………….
12 Terlaksananya Asuhan Melakukan dokumentasi proses Per pasien 0.110 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai keperawatan pada tahap pengkajian (coret salah satu)
dengan kode etik keperawatan Rekomendasi:
……………………….
13 Terlaksananya Asuhan Melakukan dokumentasi proses Per pasien 0.080 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai keperawatan pada tahap terampilan (coret salah satu)
dengan kode etik tindakan keperawatn Rekomendasi:
……………………….
14 Terlaksananya Pengelolaan Melakukan perencanaan pelayanan per dokumen harian 0.120 Terkait/ Tidak Terkait
Keperawatan sesuai keperawatan dengan menyusun (coret salah satu)
dengan SOP rencana kegiatan individu perawat Rekomendasi:
……………………….

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
15 Terlaksananya pengabdian Melakukan kegiatan bantuan/ Per kali 0.500 Terkait/ Tidak Terkait
pada masyarakat partisipasi kesehatan (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
16 Terwujudnya keikutsertaan Mengikuti seminar/lokakarya nasional/ Kali 1.000 Terkait/ Tidak Terkait
dalam seminar/lokakarya di kabupaten sebagai peserta (coret salah satu)
bidang pelayanan Rekomendasi:
keperawatan ……………………….
17 Terwujudnya keanggotaan Menjadi anggota organisasi profesi Tahun 0.750 Terkait/ Tidak Terkait
dalam organisasi sebagai anggota aktif (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….
Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Penajam, 1 Juli 2021
Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun Tim Penilai Angka Kredit,
2020 tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

NIP. 198011172006042012

FORMAT A.7.2
PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Perawat Pelaksana

2 NIP - NIP 198011172006042012
RENCANA KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase terlaksananya imunisasi pada 100 Presentase
sesuai dengan kode etik individu dalam rangka melakukan upaya
preventif
Kuantitas Jumlah dokumen implementasi keperawatan 15 Pertindakan
(Wajib) dengan melakukan upaya preventif pada
individu dalam bentuk pelaksanaan imunisasi
individu
Waktu Ketepatan waktu Tercapainya implementasi 6 Bulan
keperawatan dengan melakukan upaya
preventif pada individu dalam bentuk
pelaksanaan imunisasi individu
2 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya implementasi 100 Presentase
sesuai dengan kode etik keperawatan dengan memberikan dukungan
atau fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka/ menjelang ajal dalam
Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 29 - 68

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(Wajib) dengan memberikan dukungan atau fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan

keperawatan dengan memberikan dukungan
atau fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka/ menjelang ajal dalam
3 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase tercapainya implementasi 100 Presentase

sesuai dengan kode etik keperawatan dengan melakukan intervensi
keperawatan dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia dalam bentuk
(Wajib) dengan melakukan intervensi keperawatan
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dalam bentuk tindakan oksigenisasi
sederhana
keperawatan dengan melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang sederhana pada
area medikal bedah
spesifik yang sederhana pada area medikal
bedah
area medikal bedah
5 0 Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya implementasi 100 Presentase
area maternitas

5 0 Terlaksananya Asuhan Keperawatan
sesuai dengan kode etik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

spesifik yang sederhana pada area maternitas

area maternitas
area komunitas
spesifik yang sederhana pada area komunitas

area maternitas
tindakan melakukan komunikasi terapeutik
Kuantitas Jumlah dokumen implementasi keperawatan 30 Laporan

manusia dalam bentuk tindakan melakukan
komunikasi terapeutik dalam pemberian Askep

tindakan melakukan komunikasi terapeutik

tindakan memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cedera

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
manusia dalam bentuk tindakan memfasilitasi
penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera

tindakan memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cedera

tindakan memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman serta bebas resiko
penularan infeksi

manusia dalam bentuk tindakan memfasilitasi
suasana lingkungan yang tenang dan aman
serta bebas resiko penularan infeksi

tindakan memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman serta bebas resiko
penularan infeksi

manusia dalam bentuk tindakan perawatan
luka

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat bencana

manusia dalam bentuk tindakan keperawatan
pada kondisi gawat darurat bencana

tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat bencana
12 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Terlaksananya dokumentasi 100 Presentase

sesuai dengan kode etik proses keperawatan pada tahap pengkajian
keperawatan pada individu
Kuantitas Jumlah dokumen dokumentasi proses 30 Per dokumen
(Wajib) keperawatan pada tahap pengkajian
keperawatan dasar pada individu
Waktu Ketepatan waktu Terlaksananya dokumentasi 6 Bulan
proses keperawatan pada tahap pengkajian
keperawatan dasar pada individu
13 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Terlaksananya dokumentasi 100 Presentase

sesuai dengan kode etik asuhan keperawatan pada tahap terampilan
Kuantitas Jumlah dokumen dokumentasi asuhan 30 Per pasien
(Wajib) keperawatan pada tahap terampilan tindakan
keperawatan
Waktu Ketepatan waktu Terlaksananya dokumentasi 6 Bulan
asuhan keperawatan pada tahap terampilan
14 a Terlaksananya Pengelolaan Kualitas Presentase Tercapainya implementasi 100 Presentase
Keperawatan sesuai dengan SOP keperawatan dengan melakukan intervensi
area jiwa

14 a Terlaksananya Pengelolaan
Keperawatan sesuai dengan SOP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi keperawatan 1 Per dokumen
spesifik yang sederhana pada area jiwa

area jiwa
15 a Terlaksananya pengabdian pada Kualitas Presentase Terlaksananya edukasi tentang 100 Presentase
masyarakat perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
Kuantitas Jumlah dokumentasi implementasi 1 Per dokumen
(Wajib) keperawatan dengan melakukan edukasi
tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam
rangka melakukan upaya promotif
Waktu Ketepatan waktu Terlaksananya edukasi 6 Bulan
tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam
rangka melakukan upaya promotif
16 Tercapainya peningkatan Terwujudnya keikutsertaan dalam Kualitas Presentase Terlaksananya tugas penunjang 90 Presentase
dalam upaya seminar/lokakarya di bidang perawat dalam bentuk mengikuti seminar
pencegahan dan pelayanan keperawatan sebagai peserta
penanggulangan penyakit Kuantitas Jumlah dokumen tugas penunjang perawat 1 Kali
menular dan tidak (Wajib) dalam bentuk mengikuti seminar sebagai
menular peserta
Waktu Ketepatan waktu Terlaksananya tugas 6 Bulan
penunjang perawat dalam bentuk mengikuti
17 Tercapainya peningkatan Terwujudnya keanggotaan dalam Kualitas Presentase Terlaksananya tugas penunjang 90 Presentase
dalam upaya organisasi perawat dalam bentuk menjadi anggota aktif
pencegahan dan pada organisasi PPNI
penanggulangan penyakit Kuantitas Jumlah dokumen tugas penunjang perawat 1 Tahun
menular dan tidak (Wajib) dalam bentuk menjadi anggota aktif pada
menular organisasi PPNI
Waktu Ketepatan waktu Terlaksananya tugas 6 Bulan
penunjang perawat dalam bentuk menjadi
anggota aktif pada organisasi PPNI
B. KINERJA TAMBAHAN
1 0 0 Kualitas 0 0 0
Kuantitas 0 0 0
(Wajib)
Waktu 0 0 0
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
Penajam, 1 Juli 2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep Normayanti Palittin, SKM

NIP. - NIP. 198011172006042012

FORMAT D.1.2
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Perawat Pelaksana

2 NIP - NIP 198011172006042012
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA INDIKATOR KONDISI KATEGORI METODE

RENCANA SATUAN CAPAIAN
NO ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN CASCADING NILAI
KINERJA TARGET IKI KATEGORI NILAI
LANGSUNG INDIVIDU Khusus) IKI (Direct/ Non TERTIMBANG
Direct)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. KINERJA UTAMA
1 a Terlaksanan Kualitas Presentase 100 Presenta 80 Normal 80% Cukup Kurang 60 Direct 60.00
ya Asuhan terlaksanany se
Keperawata a imunisasi
n sesuai pada
dengan individu
kode etik dalam
rangka
melakukan
upaya
preventif
Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 36 - 68

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 15 Pertindak 2 Normal 13% Sangat
(Wajib) dokumen an Kurang
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
upaya
preventif
pada
individu
dalam
bentuk
pelaksanaan
imunisasi
individu
Waktu Ketepatan 6 Bulan 6 Normal 100% Baik

waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
upaya
preventif
pada
individu
dalam
bentuk
pelaksanaan
imunisasi
individu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
2 a Terlaksanan Kualitas Presentase 100 Presenta 80 Normal 80% Cukup Baik 100 Direct 100.00
ya Asuhan Tercapainya se
Keperawata implementasi
n sesuai keperawatan
dengan dengan
kode etik memberikan
dukungan
atau fasilitasi
kebutuhan
spiritual
pada kondisi
kehilangan,
berduka/
menjelang
ajal dalam
pelayanan
keperawatan
Kuantitas Jumlah 1 Pertindak 8 Normal 110% Sangat Baik

(Wajib) dokumen an
implementasi
keperawatan
dengan
memberikan
dukungan
atau fasilitasi
kebutuhan
spiritual
pada kondisi
kehilangan,
berduka/
menjelang
ajal dalam
pelayanan
keperawatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
memberikan
dukungan
atau fasilitasi
kebutuhan
spiritual
pada kondisi
kehilangan,
berduka/
menjelang
ajal dalam
pelayanan
keperawatan
ya Asuhan tercapainya se
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
oksigenisasi
sederhana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
oksigenisasi
sederhana

waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
oksigenisasi
sederhana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
medikal
bedah
Kuantitas Jumlah 1 Pertindak 1 Normal 100% Baik

(Wajib) dokumen an
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
medikal
bedah

waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
medikal
bedah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
5 0 Terlaksanan Kualitas Presentase 100 Presenta 80 Normal 80% Cukup Kurang 60 Direct 60.00
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
maternitas

implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
maternitas

waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
maternitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
komunitas
Kuantitas Jumlah 1 Pertindak 1 Normal 100% Baik

(Wajib) dokumen an
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
komunitas

waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
maternitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
melakukan
komunikasi
terapeutik
dalam
pemberian
Askep

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 30 Laporan 7 Normal 23% Sangat
(Wajib) dokumen Kurang
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
melakukan
komunikasi
terapeutik
dalam
pemberian
Askep

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
melakukan
komunikasi
terapeutik
dalam
pemberian
Askep

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
memfasilitasi
penggunaan
alat-alat
pengamanan
/ pelindung
fisik pada
pasien untuk
mencegah
resiko
cedera

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
memfasilitasi
penggunaan
alat-alat
pengamanan
/ pelindung
fisik pada
pasien untuk
mencegah
resiko
cedera

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
memfasilitasi
penggunaan
alat-alat
pengamanan
/ pelindung
fisik pada
pasien untuk
mencegah
resiko
cedera

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
memfasilitasi
suasana
lingkungan
yang tenang
dan aman
serta bebas
resiko
penularan
infeksi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
memfasilitasi
suasana
lingkungan
yang tenang
dan aman
serta bebas
resiko
penularan
infeksi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
memfasilitasi
suasana
lingkungan
yang tenang
dan aman
serta bebas
resiko
penularan
infeksi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
perawatan
luka

implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
perawatan
luka

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
perawatan
luka
11 a Terlaksanan Kualitas Presentase 100 Presenta 80 Normal 80% Cukup Cukup 80 Direct 80.00
dengan dengan
kode etik melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
keperawatan
pada kondisi
gawat
darurat
bencana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 5 Pertindak 3 Normal 60% Kurang
(Wajib) dokumen an
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
keperawatan
pada kondisi
gawat
darurat
bencana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
dalam
rangka
pemenuhan
kebutuhan
dasar
manusia
dalam
bentuk
tindakan
keperawatan
pada kondisi
gawat
darurat
bencana
ya Asuhan Terlaksanan se
Keperawata ya
n sesuai dokumentasi
dengan proses
kode etik keperawatan
pada tahap
pengkajian
keperawatan
pada
individu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 30 Per 1 Normal 3% Sangat
(Wajib) dokumen dokumen Kurang
dokumentasi
proses
keperawatan
pada tahap
pengkajian
keperawatan
dasar pada
individu

waktu
Terlaksanan
ya
dokumentasi
proses
keperawatan
pada tahap
pengkajian
keperawatan
dasar pada
individu
ya Asuhan Terlaksanan se
Keperawata ya
n sesuai dokumentasi
dengan asuhan
kode etik keperawatan
pada tahap
terampilan
tindakan
keperawatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 30 Per 1 Normal 3% Sangat
(Wajib) dokumen pasien Kurang
dokumentasi
asuhan
keperawatan
pada tahap
terampilan
tindakan
keperawatan

waktu
Terlaksanan
ya
dokumentasi
asuhan
keperawatan
pada tahap
terampilan
tindakan
keperawatan
ya Tercapainya se
Pengelolaa implementasi
n keperawatan
Keperawata dengan
n sesuai melakukan
dengan intervensi
SOP keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 1 Per 1 Normal 100% Baik
(Wajib) dokumen dokumen
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
jiwa

waktu
Tercapainya
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
sederhana
pada area
jiwa
ya Terlaksanan se
pengabdian ya edukasi
pada tentang
masyarakat perilaku
hidup bersih
dan sehat
dalam
rangka
melakukan
upaya
promotif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 1 Per 1 Normal 100% Baik
(Wajib) dokumentasi dokumen
implementasi
keperawatan
dengan
melakukan
edukasi
tentang
perilaku
hidup bersih
dan sehat
dalam
rangka
melakukan
upaya
promotif

waktu
Terlaksanan
ya edukasi
tentang
perilaku
hidup bersih
dan sehat
dalam
rangka
melakukan
upaya
promotif
16 Tercapainya Terwujudny Kualitas Presentase 90 Presenta 80 Normal 89% Cukup Baik 100 Direct 100.00
peningkatan dalam a Terlaksanan se
upaya pencegahan keikutsertaa ya tugas
dan penanggulangan n dalam penunjang
penyakit menular dan seminar/lok perawat
tidak menular akarya di dalam
bidang bentuk
pelayanan mengikuti
keperawata seminar
n sebagai
peserta

n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kuantitas Jumlah 1 Kali 1 Normal 100% Baik
(Wajib) dokumen
tugas
penunjang
perawat
dalam
bentuk
mengikuti
seminar
sebagai
peserta

waktu
Terlaksanan
ya tugas
penunjang
perawat
dalam
bentuk
mengikuti
seminar
sebagai
peserta
17 Tercapainya Terwujudny Kualitas Presentase 90 Presenta 80 Normal 89% Cukup Baik 100 Direct 100.00
peningkatan dalam a Terlaksanan se
upaya pencegahan keanggotaa ya tugas
dan penanggulangan n dalam penunjang
penyakit menular dan organisasi perawat
tidak menular dalam
bentuk
menjadi
anggota aktif
pada
organisasi
PPNI
Kuantitas Jumlah 1 Tahun 1 Normal 100% Baik

(Wajib) dokumen
tugas
penunjang
perawat
dalam
bentuk
menjadi
anggota aktif
pada
organisasi
PPNI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
waktu
Terlaksanan
ya tugas
penunjang
perawat
dalam
bentuk
menjadi
anggota aktif
pada
organisasi
PPNI
NILAI RATA-RATA KINERJA UTAMA 77.65
B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA INDIKATOR KONDISI KATEGORI

RENCANA SATUAN CAPAIAN
NO ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN BOBOT NILAI
KINERJA TARGET IKI KATEGORI NILAI
LANGSUNG INDIVIDU Khusus) IKI (1-3) TERTIMBANG
1 0 0 Kualitas 0 0 0 Normal 0
Kuantitas 0 0 0 Normal
(Wajib)
Waktu 0 0 0 Normal
TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00
NILAI AKHIR SKP 77.65
KETERANGAN PEJABAT PENILAI

KINERJA
(OPSIONAL)
Penajam, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
(Nama) Normayanti Palittin, SKM

(NIP) NIP. 198011172006042012

FORMAT D.3
PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT FUNGSIONAL
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep NAMA Normayanti Palittin, SKM

NIP - NIP 198011172006042012
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
- Penata Tingkat I/ III c
RUANG RUANG
JABATAN Perawat Pelaksana JABATAN Kasubbag TU
INSTANSI/ UNIT
UNIT KERJA UPT Puskesmas Maridan UPT Puskesmas Maridan
KERJA
NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 99.20 BAIK
2 Inisiatif Kerja 98.20 BAIK
3 Komitmen 99.20 BAIK
4 Kerjasama 97.20 BAIK
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 98.45 BAIK

Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 198011172006042012
Penilaian Perilaku Kerja Jabatan Administrasi Halaman 64 - 68

PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

NIP - NIP 198011172006042012
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
RUANG RUANG
INSTANSI/ UNIT
UNIT KERJA UPT Puskesmas Maridan UPT Puskesmas Maridan
KERJA
NILAI SKP 77.65

NILAI PERILAKU KERJA 98.45
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 83.89
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 83.89
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI CUKUP


NIP. 198011172006042012
Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 65 - 68

FORMAT E.1
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep
NIP : -
PANGKAT/ GOL. RUANG : -
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Maridan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Normayanti Palittin, SKM
NIP : 198011172006042012
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tingkat I/ III c
JABATAN : Kasubbag TU
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Bashiran, SKM
NIP : 19690412 199503 1 005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tingkat I/ III d
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Maridan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 77.65
NILAI PERILAKU KERJA : 98.45
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 83.89
NILAI IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 83.89
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : CUKUP
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) :
5 PERMASALAHAN
Tanggal ...........................................
6 KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 66 - 68

7 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
9 REKOMENDASI
Tanggal ...........................................
10. Penajam, 31 Desember 2021


NIP. 198011172006042012
11. Penajam, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai,
Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep

NIP. -
12. Penajam, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
Bashiran, SKM
NIP. 19690412 199503 1 005
laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 67 - 68

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 01 Januari s/d 31 Desember 2021

NIP - NIP 198011172006042012
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
UNIT KERJA UPT Puskesmas Maridan UNIT KERJA UPT Puskesmas Maridan
TANGGAL INTEGRASI
5 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 101.60
JULI - DESEMBER 83.89
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 92.74
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK
Penajam, 5 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep Normayanti Palittin, SKM

NIP. - NIP. 198011172006042012
Integrasi Hasil Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 68 - 68

SKP Marsiana Sms 2 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Marsiana Sms 2 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UPT PUSKESMAS MARIDAN

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep

d. Jabatan : Perawat Pelaksana

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Maridan

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : Normayanti Palittin, SKM

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I/ III c

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Maridan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : Bashiran, SKM

b. NIP : 19690412 199503 1 005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I/ III d

d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Maridan

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Maridan

a. Nama : Normayanti Palittin, SKM

5 PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama : Normayanti Palittin, SKM

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022

Nama Pegawai : Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep

Unit Kerja : UPT Puskesmas Maridan

UPT PUSKESMAS MARIDAN

UPT PUSKESMAS MARIDAN PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama Sarnica Kori Pasola,A.Md.Kep Nama Normayanti Palittin, SKM

4 Jabatan Perawat Pelaksana Jabatan Kasubbag TU

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 15 Pertindakan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

2 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 3 - 68

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

3 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase tercapainya 100 Presentase

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 15 Pertindakan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

4 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 4 - 68

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

5 Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 4 Pertindakan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

6 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 5 - 68

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

7 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 30 Laporan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 6 - 68

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 8 Pertindakan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

9 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 7 - 68

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

10 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Tercapainya 100 Presentase

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 24 Pertindakan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 8 - 68

Kuantitas Jumlah dokumen implementasi 5 Pertindakan

Waktu Ketepatan waktu Tercapainya 6 Bulan

12 a Terlaksananya Asuhan Keperawatan Kualitas Presentase Terlaksananya 100 Presentase

Kuantitas Jumlah dokumen dokumentasi 30 Per dokumen