PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

Manual PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA

REVIEW JPT Indicator
MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
PENETAPAN JPT SISTEM MANAJEMEN KINERJA

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA / JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA

PENETAPAN SKP JF

HOME
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

NISIASI
N 8 TAHUN 2021
MEN KINERJA PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

 HOME DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : Nurani, AMK

b. NIP : 19770712 200801 2 009

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata , III/c

d. Jabatan : Perawat penyelia

e. Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. Aziz Gopur

b. NIP : 190700624 200701 1 007

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV, a

d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

b. NIP : 19670810 198912 1003

c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/ IV A

d. Jabatan : SEKRETARIS DINAS

e. Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG

 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
HOME PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU

Periode Penilaian:
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nurani, AMK Nama : dr. Aziz Gopur
NIP : 19770712 200801 2 009 NIP : 190700624 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV, a

Jabatan : Perawat penyelia Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan Kualitas
Pelayanan Kesehatan UKM
UKP UPTD Puskesmas
Lemahabang
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Jumlah Kegiatan pengkajian
Asuhan Keperawatan unsur keperawatan
pengkajian keperawatan Kuantitas 7 Kegiatan

Kualitas Presentasi kegiatan pengkajian

keperawatan yang dilaksanakan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pengkajian

Waktu 6 Bulan
keperawatan

Terlaksananya implementasi
asuhan keperawtan
Kuantitas Jumlah kegiatan implementasi asuhan
keperawatan 7 Kegiatan

Presentase kegiatan impelentasi asuhan

Kualitas 100 %
keperawatan yang dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu 6 Bulan
implementasi asuhan keperawatan

Kuantitas Jumlah kegiatan evaluasi keperawatan 7 Kegiatan

Terlaksananya kegiatan evaluasi Kualitas Presentase kegiatan evaluasi

keperawatan keperawatan yang dilaksanakan 100 %

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan evaluasi

keperawatan 6 Bulan

Jumlah kegiatan dokumentasi

Kuantitas 7 Kegiatan
keperawatan

Terlaksananya kegiatan Presentase kegiatan dokumentasi

Kualitas 100 %
dokumentasi keperawatan keperawatan yang dilaksanakan

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan

dokumentasi keperawatan 6 Bulan

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B. KINERJA TAMBAHAN

1 B Kuantitas C D E

Kualitas

Waktu C D E

Kuantitas

Kualitas
Waktu
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDI
JABATAN FUNGSIONAL :
HOME
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

1
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Asuhan
Keperawatan unsur pengkajian keperawatan

2 Terlaksananya implementasi asuhan

keperawtan

Terlaksananya kegiatan evaluasi

3
keperawatan

Terlaksananya kegiatan Dokumentasi

4
Keperawatan
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Perawat penyelia
Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN 01 Juli 2021 s/d 31 Desember
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nurani, AMK Nama :
19770712 200801 2 009 NIP :
Penata , III/c Pangkat/Gol Ruang :
Perawat penyelia Jabatan :

UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG Unit Kerja :

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT

(3) (4) (5)

Laporan hasil
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
pengkajian
kelompok 7
keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan hasil

masyarakat 1 pengkajian
keperawatan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam Cacatan

pemberian asuhan keperawatan 48 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan 48 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan 7 Keperawatan/
Logbook

Cacatan
7 Keperawatan/
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
dengan kondisinya Logbook

Cacatan
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 118 Keperawatan/
Logbook

Karawang, Juli 2021

 Pegawai yang Dinilai,

Nurani, AMK
NIP. 19770712 200801 2 009
SIONAL

Periode Penilaian :
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Aziz Gopur
190700624 200701 1 007
Pembina, IV, a
KEPALA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

ANGKA KREDIT

(5)

0.004

0.006

0.0042

0.004

0,006

0,004

0,0040

Karawang, Juli 2021

 Pegawai yang Dinilai,

Nurani, AMK
NIP. 19770712 200801 2 009
 RENCANA
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
HOME
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nurani, AMK Nama : dr. Aziz Gopur
NIP : 19770712 200801 2 009 NIP : 190700624 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV, a

Jabatan : Perawat penyelia Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

NO RENCANA KERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA *(Coret Salah Satu)

Rekomendasi :
Melakukan Pengkajian Keperawatan Laporan hasil
dasar pada kelompok 7 pengkajian 0.004 Terkait Tidak Terkait
keperawatan

Rekomendasi :
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil
dasar pada masyarakat 1 pengkajian 0.006 Terkait Tidak Terkait
keperawatan

Rekomendasi :
Melakukan komunikasi terapeutik
Terlaksananya Kegiatan Cacatan
dalam
1 Pelayanan Asuhan Keperawatan 48 Keperawatan/ 0.0042 Terkait Tidak Terkait
pemberian asuhan keperawatan
unsur pengkajian keperawatan Logbook

Rekomendasi :
Melakukan Upaya Promotif pada Cacatan
individu dalam 48 Keperawatan/ 0.004 Terkait Tidak Terkait
pelayanan keperawatan Logbook

Rekomendasi :
Melakukan Upaya Promotif pada Cacatan
kelompok dalam 7 Keperawatan/ 0,006 Terkait Tidak Terkait
pelayanan keperawatan Logbook

Rekomendasi :
Melakukan pemantauan Cacatan
Terlaksananya kegiatan evaluasi
perkembangan pasien sesuai dengan 7 Keperawatan/ 0,004 Terkait Tidak Terkait
keperawatan
kondisinya Logbook

Rekomendasi :
Cacatan
Terlaksananya kegiatan Melakukan dokumentasi tindakan
118 Keperawatan/ 0,0040 Terkait Tidak Terkait
Dokumentasi Keperawatan keperawatan
Logbook
 Karawang, 31 Desember 2021
Tim Penilai Angka Kredit,

H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

19670810 198912 1003
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
HOME PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nurani, AMK Nama : dr. Aziz Gopur
NIP : 19770712 200801 2 009 NIP : 190700624 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV, a
Jabatan : Perawat penyelia Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

LEMAHABANG

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA
KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah Kegiatan 8 Kegiatan Jenis Penyelarasan:

pengkajian keperawatan
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Terlaksananya Kegiatan Presentasi kegiatan *(coret salah satu)
Pelayanan Asuhan Kualitas pengkajian keperawatan 100 %
Keperawatan unsur yang dilaksanakan
pengkajian keperawatan
Catatan Perbaikan:
Waktu Pelaksanaan
Waktu Kegiatan pengkajian 6 Bulan
keperawatan

Jumlah kegiatan
Kuantitas implementasi asuhan
keperawatan
Presentase kegiatan
Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan UKM Terlaksananya impelentasi asuhan
1 implementasi asuhan Kualitas
UKP UPTD Puskesmas Lemahabang keperawatan yang
keperawtan dilaksanakan
Waktu Pelaksanaan
Waktu Kegiatan implementasi
asuhan keperawatan
8 Kegiatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
100 %
Catatan Perbaikan:
6 Bulan

Kuantitas Jumlah kegiatan evaluasi 7 Kegiatan

keperawatan
Presentase kegiatan
Terlaksananya kegiatan Kualitas evaluasi keperawatan yang
evaluasi keperawatan dilaksanakan
Waktu Pelaksanaan
Waktu Kegiatan evaluasi
keperawatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
100 %
Catatan Perbaikan:
6 Bulan

Jumlah kegiatan
Kuantitas 118 Kegiatan
dokumentasi keperawatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Terlaksananya kegiatan Presentase kegiatan *(coret salah satu)
dokumentasi Kualitas dokumentasi keperawatan 100 %
keperawatan yang dilaksanakan

Catatan Perbaikan:
Waktu Pelaksanaan
Waktu Kegiatan dokumentasi 6 Bulan
keperawatan

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA
INTERVENSI KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B. KINERJA TAMBAHAN

1 Kuantitas

Kualitas

Waktu Ketepatan waktu 6 bulan

pelaksanaan kegiatan

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Karawang, Juni 2021

Pengelola Kinerja,
..........................................................................
NIP. 12121212121212121212121212112
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
HOME PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nurani, AMK Nama : dr. Aziz Gopur
NIP : 19770712 200801 2 009 NIP : 190700624 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c Pangkat/Gol : Pembina, IV, a
Jabatan : Perawat penyelia Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

ATASAN LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Kegiatan pengkajian

Kuantitas
keperawatan 7 Kegiatan

Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Presentasi kegiatan pengkajian

Asuhan Keperawatan unsur Kualitas keperawatan yang 100 %
pengkajian keperawatan dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu
pengkajian keperawatan 6 Bulan

Jumlah kegiatan implementasi

Kuantitas asuhan keperawatan 7 Kegiatan

Meningkatkan Kualitas
Pelayanan Kesehatan UKM
1 Presentase kegiatan
UKP UPTD Puskesmas
Lemahabang Terlaksananya implementasi asuhan impelentasi asuhan
keperawtan
Kualitas
keperawatan yang 100 %
dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu implementasi asuhan 6 Bulan
keperawatan

Jumlah kegiatan evaluasi

Kuantitas
keperawatan
7 Kegiatan

Presentase kegiatan evaluasi

Terlaksananya kegiatan evaluasi
keperawatan
Kualitas keperawatan yang 100 %
dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu
evaluasi keperawatan 6 Bulan

Jumlah kegiatan dokumentasi

Kuantitas
keperawatan 7 Kegiatan

Presentase kegiatan
Terlaksananya kegiatan
dokumentasi keperawatan Kualitas dokumentasi keperawatan 100 %
yang dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu dokumentasi keperawatan 6 Bulan

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B. KINERJA TAMBAHAN

1 Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Karawang, 30 Juni 2021

Pegawai yang Dinilai; Pejabat Penilai Kinerja,
 Nurani, AMK dr. Aziz Gopur
NIP. 19770712 200801 2 009 NIP. 190700624 200701 1 007
 HOME
PENILAIAN SASARAN
PEJABABAT
KINERJA

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurani, AMK Nama
NIP 19770712 200801 2 009 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata , III/c Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat penyelia Jabatan

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG Unit Kerja

RENCANA KINERJA TARGET

NO ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK)
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Kegiatan
KUANTITAS pengkajian 7 Kegiatan
keperawatan

Terlaksananya Presentasi kegiatan

Kegiatan pengkajian
KUALITAS keperawatan yang 100 %
Pelayanan Asuhan
Keperawatan dilaksanakan
unsur pengkajian
keperawatan
Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
WAKTU 6 Bulan
pengkajian
keperawatan

Jumlah kegiatan
implementasi
KUANTITAS 7 Kegiatan
asuhan
keperawatan

Meningkatkan
Kualitas Pelayanan
Kesehatan UKM Terlaksananya
1
UKP UPTD implementasi
Puskesmas asuhan
Lemahabang keperawtan
 Meningkatkan Presentase
Kualitas Pelayanan kegiatan
Kesehatan UKM Terlaksananya KUALITAS impelentasi asuhan 100 %
1
UKP UPTD implementasi keperawatan yang
Puskesmas asuhan dilaksanakan
Lemahabang keperawtan

Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
WAKTU implementasi 6 Bulan
asuhan
keperawatan

Jumlah kegiatan
KUANTITAS evaluasi 7 Kegiatan
keperawatan

Presentase
Terlaksananya
kegiatan evaluasi KUALITAS kegiatan evaluasi 100 %
keperawatan yang
keperawatan dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan
WAKTU Kegiatan evaluasi 6 Bulan
keperawatan

Jumlah kegiatan
KUANTITAS dokumentasi 7 Kegiatan
keperawatan

Terlaksananya
kegiatan Presentase
dokumentasi kegiatan
keperawatan KUALITAS dokumentasi 100 %
keperawatan yang
dilaksanakan
Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
WAKTU 6 Bulan
dokumentasi
keperawatan
ENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABABAT FUNGSIONAL
KINERJA UTAMA

Periode Penilaian:
01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

: dr. Aziz Gopur
: 190700624 200701 1 007
/Gol Ruang : Pembina, IV, a
: KEPALA PUSKESMAS

ja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

KONDISI CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

REALISASI (N/K) IKI CAPAIAN IKI Cascasding
KATEGORI NILAI ( D / ND )
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

7 N NORMAL 100% Baik 13

100 N NORMAL 100% Baik 13

Baik Baik 100 D DIRECT

6 N NORMAL 100% Baik 13

7 N NORMAL 100% Baik 13

Baik Baik 100 D DIRECT

100 N NORMAL 100% Baik 13
Baik Baik 100 D DIRECT

6 N NORMAL 100% Baik 13

6 N NORMAL 86% Cukup 8

100 N NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100 D DIRECT

6 N NORMAL 100% Baik 13

42 N NORMAL 110% Sangat Baik 16

Baik Baik 100 D DIRECT

100 N NORMAL 100% Baik 13

6 N NORMAL 100% Baik 13

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA
 Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1

Nilai
Tertimbang
INPUTKAN
(14)
RENCANA KINERJA ATASAN

Indeks Efektifitas Pembinaan Manajemen Kinerja ASN

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan Pembinaan

Manajemen Kinerja ASN Berbasis IT
100.0

Prosentase Instansi Yang melaporkan Penilaian Kinerja ASN

melalui E-lapkin

100.0
100.0

100.0

100.0

100.0
 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Capaian NILAI ATASAN Iki 1 Iki 2 Iki 3

Cukup 84.4 Sangat Baik Sangat Baik x

Cukup 84.4 Baik Baik cukup

Kurang 56.7 cukup cukup kurang

55.0
CANA KINERJA
IKI 4 IKI n Kategori Nilai

x x sangat baik 120 5 4.67 Sangat Baik

x x Baik 100 4 4.33 Baik

x x Cukup 80 3 4.00 Baik

4.00

3.33 Kurang

3.00 Kurang
Terlaksananya Penilaian dan
evaluasi kinerja aparatur
yang terukur dan tepat
waktu sesuai ketentuan
 HOME PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT FUNG
KINERJA TAMB

Nama Instansi : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nurani, AMK
NIP : 19770712 200801 2 009
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c

Jabatan : Perawat penyelia

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

Kondisi
No Rencana Kinerja Indikator Individu Target
(N/K)

(1) (2) (3) (4) (5)

B. KINERJA TAMBAHAN

1 0 0 0 kegiatan N
ILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
KINERJA TAMBAHAN

Periode Penilaian :
KESEHATAN 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Aziz Gopur
NIP : 190700624 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV, a

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

Kondisi Capaian
Realisasi Kategori Capaian Nilai Capaian IKI
(N/K) IKI

(5) (6) (7) (8) (9)

Sangat
NORMAL 0 0 0.0
Kurang

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN

de Penilaian :
1 S.D 30 JUNI 2021
NERJA

701 1 007

MAS

AS LEMAHABANG

Nilai Tertimbang

(10)

0.00

0.000
 HOME
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Nurani, AMK Nama : dr. Aziz Gopur
NIP : 19770712 200801 2 009 NIP : 190700624 200701 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV, a

Jabatan : Perawat penyelia Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

Kategori Nilai
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI Capaian IKI Nilai Capaian IKI
Capaian Iki Tertimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. KINERJA UTAMA

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

0.00

C. PERILAKU KERJA

82.75

D. PENILAIAN SKP JAN-JUNI 2021

NILAI AKHIR SKP 94.83

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI
(opsional)

Karawang, Juni 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Aziz Gopur

NIP. 190700624 200701 1 007
 PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI
HOME
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA M
KINERJA UTAMA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nurani, AMK

NIP : 19770712 200801 2 009

Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c

Jabatan : Perawat penyelia

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

No URAIAN

(1) (2)

1 ORIENTASI PELAYANAN

2 INISIATIF KERJA

3 KOMITMEN

4 KERJASAMA

5 KEPEMIMPINAN
ERILAKU KERJA PEGAWAI
I DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
NERJA UTAMA
Periode Penilaian: 01 JAN 2021 S.D 30 JUNI 2021
1
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Aziz Gopur

NIP : 190700624 200701 1 007

Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV, a

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

NILAI Nilai Tertimbang

(3) (4)

86

80

85 82.75

80

0
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama dr.Aziz Gopur 1 Nama
2 NIP 19700624 200701 1 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan K.a Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Karawang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

1 kelompok 0.004 0.028 7 Dokumen

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 masyarakat 0.006 0.006 1 Dokumen

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3 pemberian asuhan keperawatan 0.004 0.2016 48 Dokumen

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam

4 0.004 0.192 48 Dokumen
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5 0,006 42 7 Dokumen
pelayanan keperawatan

Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai

25 0,004 28 7 Dokumen
dengan kondisinya
26 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0,0040 #VALUE! 118 Dokumen

0.9696 AK Karawang, 30 Juni 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

dr.Aziz Gopur Nurani, AMK

19700624 200701 1 007 19770712 200801 2 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nurani, AMK
19770712 200801 2 009
Penata (III/c)
Perawat Penyelia 84.963 100
UPTD.PKM Lemahabang 15.037
TARGET thn ke-1 7
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
thn ke-2 7

100 6 bl
thn ke-3 4

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

Karawang, 30 Juni 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nurani, AMK
19770712 200801 2 009
AK 6.01

AK

AK

AK
 PENILAIAN CAPAIAN SA
PEGAWAI NEGER
Jangka Waktu Penilaian 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok
1 0.004 7 Dokumen

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat

2 0.006 1 Dokumen

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3 pemberian asuhan keperawatan 0.0042 48 Dokumen

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam

4 0.004 48 Dokumen
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
5 0,006 7 Dokumen
pelayanan keperawatan
6 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0,004 7 Dokumen
7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0,0040 42 Dokumen
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK PENGHITUNGAN
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 6 bl 0 0.028 7 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.006 7 Dokumen 100 6 bl - 876.00

100 6 bl 0 0.2016 7 Dokumen 100 6 bl - 190.58

100 6 bl 0 0.192 7 Dokumen 100 6 bl - 190.58

100 6 bl 0 42 7 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 28 7 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 ### 42 Dokumen 100 6 bl 276.00

Nilai Capaian SKP

Karawang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Aziz Gopur

19700624 200701 1 007
 NILAI CAPAIAN SKP

14
92.00

292.00

63.53

63.53

92.00

92.00
92.00

86.15
(Baik)

0 Juni 2021
Penilai,

Gopur
0701 1 007
=IF(I8="-";IF(P8="-";Q8/3;Q8/3);Q8/3)
=IF(I9="-";IF(P9="-";Q9/3;Q9/4);Q9/3)

persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 700 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 14.5833333333333 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 14.5833333333333 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!
1 #VALUE! 100 100 76 #DIV/0!
#DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

7
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 876

76 100
#VALUE! #VALUE! 190.5833333
76 100
#VALUE! #VALUE! 190.5833333
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100 #VALUE! #VALUE! 276
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0!
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PE
ATAS KEBERATA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.15 x 60% 51.69

1. Orientasi Pelayanan 87 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 427

8. Nilai rata – rata 85.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATA
PENILAI ATAS KE
9. Nilai Perilaku Kerja 85.40 x 40% 34.16

85.85

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
 PEMERINTAH KABU
DINAS KESEHATAN
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

dr.Aziz Gopur
NIP .19700624 200701 1 007 2.

10.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nurani, AMK
NIP 19770712 200801 2 009
3.
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI

H.Yanto Ardiansyah,SKM.,MM
19670810 198912 1 003
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 2 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Ahmad Hapid,Amd.Kep

b.      N I P 19690201 199603 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tingkat I (III/b)

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat penyelia

e.      Unit Organisasi UPTD pusksmas Lemahabang

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr.Aziz Gopur

b.      N I P 19700624 200701 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 19700624 200701 1 007

d.      Jabatan/Pekerjaan K.a Puskesmas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Karawang

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H.Yanto Ardiansyah,SKM.,MM

b.      N I P 196708101989121003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan PLT Seketaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Karawang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Nurani, AMK NAMA
NIP 19770712 200801 2 009 NIP
PANGKAT/GOL Penata , III/c PANGKAT/GOL
JABATAN Perawat penyelia JABATAN
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 86.15
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 85.40
NILAI PRESTASI KERJA 85.85

Karwang, 31 Desember 202

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

dr.Aziz Gopur Ahmad Hapid Amd.Kep

10700624 200701 1 007 19690201 199603 1 005
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI 85.850476
dr. Aziz Gopur
HOME
190700624 200701 1 007
Pembina, IV, a
KEPALA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

NILAI
86.15 INPUT NILAI SKP DAN
85.40 PERILAKIU
85.85

Karwang, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI

Ahmad Hapid Amd.Kep

19690201 199603 1 005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Nurani, AMK
NIP 19770712 200801 2 009
PANGKAT/GOL Penata , III/c
JABATAN Perawat penyelia
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

Nurani, AMK
NIP.19770712 200801 2 009
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
HOME
PEJABAT PENILAI KINERJA 85.85
NAMA dr. Aziz Gopur
NIP 190700624 200701 1 007
PANGKAT/GOL Pembina, IV, a
JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

I HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
103.4
94.8
99 99.10
(Baik)

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Aziz Gopur

NIP.190700624 200701 1 007
HOME
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

HOME
NAMA : Nurani, AMK
NIP : 19770712 200801 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata , III/c
JABATAN : Perawat penyelia
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Aziz Gopur
NIP : 190700624 200701 1 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina, IV, a
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM
NIP : 19670810 198912 1003
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/ IV A
JABATAN : SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 107
NILAI PERILAKU KERJA : 93
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 200
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 103
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. Karawang, 31 Desember 2021 7. Karawang, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Nurani, AMK dr. Aziz Gopur

NIP.19770712 200801 2 009 NIP.190700624 200701 1 007

Atasan Pejabat Penilai,

H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM
NIP.19670810 198912 1003
 HOME

SKP Jan-Jun 114.12

Jul-Des 100.00
214.12 107.06
Perilaku Jan-Jun 103.03
Jul-Des 82.75
185.78 92.89

input nilai nilai konversi

102.95 120