DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 100 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan 2 sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.13 laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.12 laporan
3 Melakukan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.12 laporan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.21 laporan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 laporan
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun
6 0.17 laporan
rencana tindakan keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka menyusun
7 0.17 laporan
rencana tindakan keperawatan
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada individu 0.24 laporan
9 Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga 0.13 laporan
10 Melakukan dokumentasi perencanaan keperawatan 0.15 laporan
11 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 laporan
12 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan 0.11 laporan
13 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok 0.10 laporan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Per dokumen harian

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 Per kali
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 4 Naskah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 2 Naskah

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 kali
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0.75 Tahun

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : DESEMBER 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Lia Muliawati, S.Kep, Ners 4. JABATAN : Perawat Ahli Muda
2. NIP : 19790808 200801 2 009 5. UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata, III/c 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWANG

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI L

KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
A
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0 ijazah

B Pendidikan dan Pelatihan 0 2 0 sertifikat

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 0.13 0.00 laporan

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 1 0.12 0.12 laporan

3 Melakukan pengkajian keperawatan pada keluarga 1 1 0.12 0.12 laporan

4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 1 1 0.21 0.21 laporan

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 2 0.24 0.48 laporan

6 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun rencana tindakan keperawatan 1 1 0.17 0.17 laporan

7 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka menyusun rencana tindakan keperawatan 1 1 0.17 0.17 laporan

8 Menetapkan tindakan keperawatan pada individu 1 1 0.24 0.24 laporan

9 Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga 1 1 0.13 0.13 laporan

10 Melakukan dokumentasi perencanaan keperawatan 1 1 2 0.15 0.30 laporan

11 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 2 0.09 0.18 laporan

12 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan 1 1 2 0.11 0.22 laporan

13 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok 1 1 0.10 0.10 laporan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 0.24 0.24 Per dokumen harian

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0.5 0.00 Per kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1 0.25 0.25 Per kali

3 PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 4 0.00 Naskah

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 0 2 0.00 Naskah

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.75 0.00 Tahun

JUMLAH 18 2.930
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Karawang, 31 Desember 2018
Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta Perawat Ahli Muda

H. Anwar Sanusi, SKM Lia Muliawati, S.Kep, Ners

Penata Tk. I, III/d Penata, III/c
NIP. 19690324 198903 1 008 NIP. 19790808 200801 2 009
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SEMESTER II 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Lia Muliawati, S.Kep, Ners 4. JABATAN : Perawat Ahli Muda
2. NIP : 19790808 200801 2 009 5. UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata, III/c 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWANG

SEMESTER I TAHUN 2018 JUMLAH

JUMLAH ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER KEGIATAN KREDIT HASIL
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 100 0 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan 0 0 0 0 0 0 0 2 0 sertifikat

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.000 laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1 0 1 1 1 1 5 0.12 0.600 laporan
3 Melakukan pengkajian keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.720 laporan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 1 0 1 1 1 1 5 0.21 1.050 laporan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2 1 2 2 1 2 10 0.24 2.400 laporan
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka
6 menyusun rencana tindakan keperawatan 1 0 1 1 1 1 5 0.17 0.850 laporan
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka
7 menyusun rencana tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.17 1.020 laporan
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada individu 1 0 1 1 1 1 5 0.24 1.200 laporan
9 Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.13 0.780 laporan
10 Melakukan dokumentasi perencanaan keperawatan 2 1 2 2 2 2 11 0.15 1.650 laporan
11 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2 1 2 2 2 2 11 0.09 0.990 laporan
12 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan 2 1 2 2 2 2 11 0.11 1.210 laporan
13 Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok 0 1 0 1 1 1 4 0.1 0.400 laporan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.24 1.440 Per dokumen harian

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 1 0 1 0.5 0.500 Per kali
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1 1 1 0 1 5 0.25 1.250 Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.000 Naskah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 Naskah

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0 0 0 0 1 1 1.000 kali
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000 Tahun

17 11 17 18 17 18 98 17.060

Mengetahui Karawang, 31 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta Perawat Ahli Muda

H. Anwar Sanusi, SKM Lia Muliawati, S.Kep, Ners

Penata Tk. I, III/d Penata, III/c
NIP. 19690324 198903 1 008 NIP. 19790808 200801 2 009
 ### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!
### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 31 Desember 2018

Perawat Ahli Muda

Lia Muliawati, S.Kep, Ners

19790808 200801 2 009
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Anwar Sanusi, SKM

NIP : 19690324 198903 1 008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA

Menyatakan bahwa :

Nama : Lia Muliawati, S.Kep, Ners

NIP : 19790808 200801 2 009
Pangkat/golongan : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAMERTA

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH
SATUAN ANGKA VOLUME KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL ANGKA
HASIL Kredit KEGIATA BUKTI FISIK
KREDIT
N

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) Semester II/2018 kali 1 1 1 Sertifikat
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi Semester II/2018 Tahun 0.75 0 0 KTA

JUMLAH 1 1

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 31 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta

H. Anwar Sanusi, SKM

NIP. 19690324 198903 1 008
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Karawang, 31 Desember 2018
Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta

H. Anwar Sanusi, SKM

NIP. 19690324 198903 1 008

Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai Perawat

H. Rusli Gunawan, SKM, MM.Kes

NIP. 19651010 198803 1 018
Catatan Pejabat Penilai