SURAT TUGAS

Nomor : 440 / / VIII/2021/Pusk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ARI MAULANA, SKM
NIP : 19800122 200312 1 003
Pangkat / Gol. : Penata / III.c
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Puskesmas PONED Lemahabang

Dengan ini menugaskan kepada :

N0 NAMA NIP GOL JABATAN

1 dr.Dina Sekar 19801001 201412 2 002 III.c PPTK
2 Hj.Dewi Rosalina,SST 19730905 199203 2 001 IV.a Bendahara Pengeluaran Pembantu
3 Hj.Nurani,AMK 19770712 200801 2 009 III.c Bendahara Penerimaan Pembantu
4 Anita Narvyani Pritasari,AMF 19871121 201101 2 004 III.b Bendahara Barang Puskesmas

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan PKPT Inspektorat

Tempat Tujuan : Kantor Inspektorat Kabupaten Karawang
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Perjalanan : 28 Oktober 2021
Pembiayaan Perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Manajemen BLUD
dibebakan pada : Puskesmas Lemahabang Tahun Anggaran 2021

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lemahabang, 28 Oktober 2021

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG Kode No. :
UPTD PUSKESMAS PONED LEMAHABANG Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Nama Plt.Kepala Puskesmas H.ARI MAULANA, SKM

2 Nama/NIP pegawai yang melakukan Hj.DEWI ROSALINA,SST

Perjalanan Dinas 19730905 199203 2 001
3 a Pangkat dan Golongan a Pembina / IV.a
b Jabatan/Instansi b Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Lemahabang
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c Zona B Rp. 180.000,- / perorang

Pemeriksaan PKPT Inspektorat Kegiatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
Lemahabang Tahun Anggaran 2021

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Lemahabang
b Tempat Tujuan b Kantor Inspektorat Kabupaten Karawang
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 hari
b Tanggal Berangkat b 28 Oktober 2021
c
Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru *) c 28 Oktober 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a UPTD Puskesmas Lemahabang
b Akun b -

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Karawang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Lemahabang
( Tempat Kedudukan )
Kantor Inspektorat Kabupaten
Ke :
Karawang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003
II Tiba di : Kantor Inspektorat Kabupaten Kantor Inspektorat Kabupaten
Karawang Berangkat dari : Karawang
Ke : UPTD Puskesmas Lemahabang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021 Pada tanggal 28 Oktober 2021

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja-
V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Lemahabang lanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
(Tempat Kedudukan )
sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 28 Oktober 2021
Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG Kode No. :
UPTD PUSKESMAS PONED LEMAHABANG Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Nama Plt.Kepala Puskesmas H.ARI MAULANA, SKM

2 Nama/NIP pegawai yang melakukan ANITA NARVYANI PRITASARI,AMF

Perjalanan Dinas 19871121 201101 2 004
3 a Pangkat dan Golongan a Penata Tingkat I / II
b Jabatan/Instansi b Bendahara Barang Puskesmas

c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c Zona B Rp. 160.000,- / perorang

Pemeriksaan PKPT Inspektorat Kegiatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
Lemahabang Tahun Anggaran 2021

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Lemahabang
b Tempat Tujuan b Kantor Inspektorat Kabupaten Karawang
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 hari
b Tanggal Berangkat b 28 Oktober 2021
c Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru *) c 28 Oktober 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a UPTD Puskesmas Lemahabang
b Akun b -
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Karawang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Lemahabang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Kantor Inspektorat Kabupaten
Karawang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003

II Tiba di : Kantor Inspektorat Kabupaten Kantor Inspektorat Kabupaten

Karawang Berangkat dari : Karawang
Ke : UPTD Puskesmas Lemahabang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021 Pada tanggal 28 Oktober 2021

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Lemahabang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja-
lanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
(Tempat Kedudukan ) untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 28 Oktober 2021 sesingkat-singkatnya
Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

H.ARI MAULANA, SKM

NIP.19800122 200312 1 003

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan
 SURAT TUGAS
Nomor : 440 / / I /2022/Pusk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Aziz Gopur
NIP : 197006242007011007
Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas PONED Lemahabang

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Hj. Nurani
NIP : 197707122008012009.
Pangkat / Gol. : Penata / III.c
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
:
Maksud Pelaksanaan Tugas ;
Konsultasi / Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Perjalanan : 20 juni 2022
Pembiayaan Perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Manajemen BLUD
dibebakan pada : Puskesmas Lemahabang Tahun Anggaran 2022

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Karawang, 20 juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007`
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG Kode No. :
UPTD PUSKESMAS PONED LEMAHABANG Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Nama Plt.Kepala Puskesmas dr. H. Aziz Gopur

2 Nama/NIP pegawai yang melakukan Hj. Nurani

Perjalanan Dinas 197707122008012009.
3 a Pangkat dan Golongan a Penata / III.c
b Jabatan/Instansi b Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas
Lemahabang
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c Zona B Rp. 160.000,- / perorang

Konsultasi /Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan BLUD Puskesmas Lemahabang Tahun Anggaran
2022

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas Lemahabang
b Tempat Tujuan b Dinas Kesehatan Kab. Karawang
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 hari
b Tanggal Berangkat b 20 juni 2022
c
Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru *) c 20 juni 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a UPTD Puskesmas Lemahabang
b Akun b -

###Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Karawang
Pada tanggal : 20 juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007`
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Lemahabang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Pada tanggal : 20 juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007`
IITiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Kab. Ke :UPTD Puskesmas Lemahabang
Pada tanggal : Karawang
20 juni 2022 Pada tanggal 20 juni 2022

IIITiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
IVTiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja- lanan
V.Tiba Kembali di : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Lemahabang
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 20 juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007`

VI.Catatan Lain-lain
VII.Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Nomor : 440 / / /2022/Pusk
2 Nama Petugas : Hj.Nurani,AMK
3 Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Karawang

Konsultasi / Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD

4 Maksud Perjalanan :
Puskesmas Lemahabang

5 Tanggal Perjalanan : 20 juni 2022

6 Hasil Kunjungan :

Mendapatkan arahan dari dinas tentang pencairan dana jasa pelayanan kesehatan

Karawang 20 juni 2022

Lokasi yang dikunjungi Pelapor

Hj.Nurani,AMK
NIP.19730905 199203 2 001
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Nomor : 440 / /X/2021/Pusk
2 Nama Petugas : Err:509
3 Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Karawang

Konsultasi / Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD

4 Maksud Perjalanan :
Puskesmas Lemahabang

5 Tanggal Perjalanan : 06 Oktober 2021

6 Hasil Kunjungan :

Karawang, 06 Oktober 2021

Lokasi yang dikunjungi Pelapor

Err:509
NIP.19770712 200801 2 009
 SURAT TUGAS
Nomor : 440 / /Pusk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Aziz Gopur
NIP : 197006242007011007
Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas PONED Lemahabang

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Hj. Nurani
NIP : 197707122008012009.
Pangkat / Gol. : Penata / III.c
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Maksud Pelaksanaan Tugas : Konsultasi / Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan JKN pada FKTP
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Perjalana : 21 Desember 2020
Pembiayaan Perjalanan : Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas PONED Lemahabang
dibebakan pada : Kabupaten Karawang

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

.KEPALA UPTD PUSKESMAS

PONED LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANG Lembar ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG Kode No. :
UPTD PUSKESMAS PONED LEMAHABANG Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Nama Plt.Kepala Puskesmas dr. H. Aziz Gopur

2 Nama/NIP pegawai yang melakukan Hj. Nurani

Perjalanan Dinas 197707122008012009.
3 a Pangkat dan Golongan a Penata / III.c
b Jabatan/Instansi b Bendahara Pengeluaran Pembantu

c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c Zona B Rp. 150.000,- / perorang

Konsultasi /Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan
Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas
4 Maksud Perjalanan Dinas
Kesehatan Tingkat Pertama ( Puskesmas ) Tahun
Anggaran 2020
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a Tempat Berangkat a UPTD Puskesmas PONED Lemahabang
b Tempat Tujuan b Dinas Kesehatan Kab. Karawang
7 a Lamanya perjalanan dinas a 1 hari
b Tanggal Berangkat b 21 Desember 2020
c Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat
c 21 Desember 2020
Baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a UPTD Puskesmas PONED Lemahabang
b Akun b -

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Karawang
Pada tanggal : 21 Desember 2020

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS

PONED LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas PONED
Lemahabang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Pada tanggal : 21 Desember 2020

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS

PONED LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP. 197006242007011007
II Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Karawang
Kab. Karawang Ke : UPTD Puskesmas PONED Lemahabang
Pada tanggal : 21 Desember 2020 Pada tanggal 21 Desember 2020

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

( …………………………… ) ( ………………………… )
V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas PONED Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja-
Lemahabang lanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
(Tempat Kedudukan )
sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 21 Desember 2020
Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS
PONED LEMAHABANG

dr. H. Aziz Gopur

NIP.19701215 199101 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealfaan
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Penugasan
2 Nama Petugas
3 Tujuan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan
5 Tanggal Perjalanan
: Surat Tugas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Nomor : 440 / /Pusk
: Hj. Nurani
: Puskesmas Lemahabang Tahun Anggaran 2022
: Konsultasi / Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
: 07 Desember 2020

6 Hasil Kunjungan :
a. Laporan hasil kegiatan Keuangan Bulan Nopember 2020
b. Konsultasi Pelaksanaan Rehabilitasi Gedung & Belanja Obat

c. Pemantapan RKA Murni 2021

Karawang,07 Desember 2020

Lokasi yang dikunjungi Pelapor

Hj. Nurani
NIP.19871121 201101 2 004
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Penugasan
2 Nama Petugas
3 Tujuan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan
5 Tanggal Perjalanan
: Surat Tugas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Nomor : 440 / /Pusk
: Hj. Nurani
: Puskesmas Lemahabang Tahun Anggaran 2022
: Konsultasi / Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
: 21 Desember 2020

6 Hasil Kunjungan :
a. Konsultasi Belanja Barang & Jasa
b. Konsultasi Pelaksanaan Rehabilitasi Gedung & Belanja Obat

c. Konsultasi SPJ Pertanggungjawaban Belanja

d. Konsultasi Laporan Tahunan

Karawang,21 Desember 2020

Lokasi yang dikunjungi Pelapor

Hj. Nurani
NIP.19871121 201101 2 004