PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPT PUSKESMAS MUARA TELANG

KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jl. Telang Raya RT 007 RW 003 Dusun III Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang
Email : uptdpuskesmasmuaratelang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / SPT / UPT PKM MT / 2021

Dasar : Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Untuk UPTD Puskesmas Muara Telang
Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Mata Anggaran 5.2.2.15.01

KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Eva Yunita,SKM

NIP : 198206262014082002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
Jabatan : Petugas SIK/SP2TP

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

Lama Perjalanan : 1 (Satu) Hari

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kegiatan Pengiriman

Laporan Bulanan Bulan Oktober 2021 Pada Tanggal November 2021

Dikeluarkan di : Muara Telang

Pada Tanggal : November 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Telang

Kecamatan Sumber Marga Telang

LUKMAN, SKM
NIP. 196807151996031002
 I.     Berangkat dari : UPTD PKM Muara Telang
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Kab Banyuasin
Pada Tanggal : November 2021
Kepala :

Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

(LUKMAN, SKM)
NIP 196807151996031002
II. Tiba di : Dinkes Kab Banyuasin Berangkat dari : Dinkes Kab Banyuasin
Pada tanggal : November 2021 Ke : UPTD PKM Muara Telang
Kepala : Pada Tanggal : November 2021
Kepala :
Kasubag Perencanaan Program dan
Kasubag Perencanaan Program dan Pelaporan
Pelaporan

HARI PUTRAWAN,SE., MM HARI PUTRAWAN,SE., MM

NIP 197909142009021003 NIP 197909142009021003

III. Tiba di : Berangkat dari :  

Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  
Kepala

 
IV. Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  
Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD PKM Muara Telang Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : November 2021 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang Kuasa Pengguna Anggaran,

(LUKMAN, SKM) (LUKMAN, SKM)

NIP 196807151996031002 NIP 196807151996031002
VI. Catatan lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN :
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
Jl.Telang Raya RT.007 RW.003 Dusun III Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang
Email : uptpuskesmasmuaratelang@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : / SPPD/UPTD PKM MT/2021
Kementrian/Lembaga :
UPTD Puskesmas Muara Telang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
2. Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan
EVA YUNITA,SKM / 198206262014082002
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK.I /III.b
b. Jabatan/ Instansi b. Petugas SIK / SP2TP
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas Pengiriman Laporan Bulanan Bulan Oktober 2021
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Muara Telang
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab Banyuasin
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. November 2021
c. Tanggal harus kembali c. November 2021
8. Pengikut Nama NIP Keterangan
1.
9. Pembebasan Lain- Lain
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Muara Telang
b. Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Muara Telang

Tanggal : November 2021
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

LUKMAN, SKM
NIP. 196807151996031002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
Jl.Telang Raya RT.007 RW.003 Dusun III Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang
Email : uptpuskesmasmuaratelang@gmail.com
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eva Yunita,SKM

NIP : 198206262014082002
Jabatan : Petugas SIK/SP2TP Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPPD / UPTD PKM MT /2021 Tanggal
November 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1. Transport PP Kegiatan Pengiriman Rp. 180.000,-

Laporan Bulanan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuasin

2. Uang Penginapan
0
Jumlah Rp. 180.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Eva Yunita,SKM

NIP. 19650415 198803 1007 NIP. 198206262014082002

PERMINTAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Dasar : SPD Nomor : /SPD/UPTD PKM MT/2021

Nama / NIP : Eva Yunita,SKM/198206262014082002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Petugas SIK/SP2TP Puskesmas
Status Perjalanan : Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan
Kab Banyuasin
Anggaran Tahun : 2021 Kode Rekening : 1.02.01.20.01.5.2.2.15.01

Perjalanan dilakukan selama 1 (Satu) hari.

ONGKOS-ONGKOS YANG DIMINTAKAN

A. Ongkos + Airport tax :
- Dari............................ Ke.................................... Rp
B. Ongkos Ferry, Jet Foil/Speed Boat :
- Dari UPTD Puskesmas Muara Telang Ke DinKes Kab. Banyuasin Rp 180.000
C. Ongkos Mobil Sewaan/Travel :
- Dari............................ Ke.................................... Rp
D. Ongkos Kereta Api :
- Dari............................ Ke.................................... Rp

Jumlah Rp 180.000

Biaya Penginapan :0 x Rp 75.000 Rp 0

Uang Harian :1 x Rp 150.000 Rp 150.000
Jumlah Rp 330.000

Telah dibayar sejumlah Muara Telang, November 2021

Rp 330.000 Yang Bepergian,
Bendahara Keg. JKN PKM

Aprilia Monalisa, AM.Keb Eva Yunita,SKM

NIP 198804082012122003 NIP 198206262014082002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah :
1. Ongkos = Airport tax : Rp -
2. Transport ke Tempat Tujuan : 1 x Rp 180.000 Rp 180.000
3. Biaya Penginapan : 0 x Rp 75.000 Rp 0
4. Uang Harian : 1 x Rp 150.000 Rp 150.000
Jumlah Rp 330.000
Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Yang telah dibayar semula Rp 330.000
Sisa Kurang/Lebih Rp –

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM

NIP 19650415 198803 1 007

TELAAH STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
Dari : Petugas SIK/SP2TP Puskesmas
Tanggal : November 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuasin

I. Dasar Pertimbangan
RKA Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) UPTD Puskesmas Muara Telang Kegiatan
Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

II. Persoalan
Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

III. Saran
Mohon kiranya Bapak (Kepala UPTD Puskesmas ) dapat menugaskan Saudara :
Eva Yunita,SKM selaku Petugas SIK/SP2TP Puskesmas Muara Telang

Untuk melaksanakan Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin pada tanggal November 2021

Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha

UPTD Puskesmas Muara Telang
Kabupaten Banyuasin

Meliyani, AM.Keb
NIP. 19700506 199103 2003

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
Dari : Eva Yunita,SKM

Nomor : /SPT/UPTD PKM MT/ 2021

Tanggal : November 2021

Perihal : Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ban

yuasin

1. Dasar : /ST/UPTD PKM MT/2021 Tanggal November 2021 tentang

Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin

2. Maksud dan Tujuan : Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan

Perjalanan Dinas Kabupaten Banyuasin
3. Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

4. Nama Petugas : 1. Eva Yunita,SKM

5. Lama Perjalanan / : 1 (Satu) hari

Waktu Pelaksanaan

6. Hasil Kegiatan :
Perjalanan Dinas

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya. Terima kasih.

Muara Telang, November 2021

Yang ditugaskan,
Tanda Tangan

1. Eva Yunita,SKM 1..............................

198206262014082002

Foto Kegiatan Pengiriman Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin