KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun
Nama Provinsi : Sumatera Selatan
NamaKec :

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan
Masyarakat
Dokumentasi Surat Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Keputusan Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No Kecamatan Penggerakan Gerakan/Forum dilampirkan Kegiatan Penggerakan Masyarakat Masyarakat (pdf)
Penyakit dan Kesehatan
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kecamatan

Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Edukasi dan perilaku sehat, Aktivitas Fisik, Pangan sehat dan perbaikan gizi, Deteksi dini penyakit, Kesehatan Lingkungan)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan ( Kebijakan Germas, Kebijakan Wawasan kesehatan )
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).

Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan dan selesai Kegiatan Penggerakan Masyarakat

Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.

Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat ( OPD, ORMAS, LSM,TOMA,Organisasi Profesi, Kader/UKBM, Swasta,
Sekolah/Akademi, Toma, TNI, Polri, Camat, Masyarakat, Fasilitas Kesehatan, unsur lainnya)

Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 DATA PERGERAKAN GERMAS
PUSKESMAS……………
KECAMATAN...............................
TAHUN 2022

TANGGAL SELESAI
NO TANGGAL MULAI KEGIATAN PERGERAKAN GERMAS UNSUR YANG TERKAIT DOKUMEN KEGIATAN
KEGIATAN

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas……………. Pengelola Promkes

………………………………….. ......................................
Nip……………………………. Nip................................

Kegiatan penggerakan masyarakat dapat dilakukan secara daring (online) maupun luring (offline), dengan menyampaikan minimal 2 (dua) pesan Germas yang dilakukan minimal 3 kali setahun dengan melibatkan
lintas sektor/swasta/dunia usaha/ormas/UKBM/mitra potensial.

Kegiatan dapat berupa: Kampanye, Penyebarluasan informasi melalui Media Luar Ruang, dan atau melalui Webinar.Pelibatan lintas sektor/swasta/dunia usaha/ormas/UKBM/mitra potensial dll, adalah adanya
keterlibatan aktif dari lintas sektor /swasta/dunia usaha/ormas/UKBM/mitra potensial dll, sebagai penyelenggara dalam melakukan upaya penggerakan masyarakat.
 DATA KADER POSYANDU
PUSKESMAS……………
TAHUN 2022

SK
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU JUMLAH KADER NOMOR SK DOKUMEN
ADA TIDAK ADA

Mengetahui/Menyetujui
Mengetahui, Kepala Puskesmas……………. Pengelola Promkes
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

………………………………….. ......................................
Nip……………………………. Nip................................
Basarul,S.Sos, M.Si
Basarul,S.Sos, M.Si
NIP. 19630201 198803 1 002
 DATA ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
PUSKESMAS……………
TAHUN 2022

ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN

ALAT UKUR PANJANG BAYI ALAT UKUR TINGGI BADAN ALAT UKUR BERAT BADAN BAYI TIMBANGAN DACIN DAN PERLENGKAPANNYA ALAT UKUR BERAT BADAN DEWASA ALAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU
ADA ( MILIK ADA ADA ( MILIK ADA ADA ( MILIK ADA ADA ( MILIK ADA ADA ( MILIK ADA ADA ( MILIK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
POSYANDU) (PINJAM) POSYANDU) (PINJAM) POSYANDU) (PINJAM) POSYANDU) (PINJAM) POSYANDU) (PINJAM) POSYANDU) (PINJAM)

Mengetahui/Menyetujui
Mengetahui, Kepala Puskesmas……………. Pengelola Promkes
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

………………………………….. ......................................
Nip……………………………. Nip................................
Basarul,S.Sos, M.Si
Basarul,S.Sos, M.Si
NIP. 19630201 198803 1 002
 DATA KEGIATAN PEMANTAUAN
PUSKESMAS……………
TAHUN 2022

PENGENDALIAN
KESEHATAN
KESEHATAN USIA KESEHATAN LANJUT PENYAKIT DAN BINA KELUARGA POS UKK / KESEHATAN
POS PAUD REPRODUKSI TOGA BALITA KERJA
POSBINDU LAINNYA
KERJA USIA PENYEHATAN
REMAJA
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU LINGKUNGAN

ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

Mengetahui/Menyetujui
Mengetahui, Kepala Puskesmas……………. Pengelola Promkes
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

………………………………….. ......................................
Nip……………………………. Nip................................
Basarul,S.Sos, M.Si
Basarul,S.Sos, M.Si
NIP. 19630201 198803 1 002
KAB/KOTA : Banyuasin
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA KEC PUSKESMAS Desa No. Nama Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2:

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan Posyandu memiliki kader
kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda minimal 5 orang yang disahkan
(1 = buka; 0=tidak) dengan surat keputusan Kepala
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jan

Angka 1 jika
Angka 1 jika
posyandu buka ≥10 JUMLAH jumlah kader ≥5,
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok Nov Des kali, Angka 0 jika KADER
angka 0 jika Cakupan
posyandu buka <10 POSYANDU jumlah <5
kali
Gizi (D/S)
KIA = ….%
=…..%

50 50

Kolom 1 Diisi nama Kabupaten/Kota

Kolom 2 Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 Diisi nama Puskesmas
Kolom 4 Diisi nama Desa
Kolom 5 Diisi nomor urutan
Kolom 6 Diisi nama Posyandu
Kolom 7 Diisi 1 jika pada Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika posyandu buka ≥3, angka 0 jika posyandu buka <3
Kolom 9 Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika jumlah kader posyandu ≥5, angka 0 jika jumlah kader posyandu <5
Kolom 11 Diisi jumlah cakupan masing2 program
Kolom 12 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap bulan (selama 3 bulan) terisi Ya atau 1
Kolom 13 Diisi 1 jika memilki alat timbang, alat ukur panjang badang dan alat pantau perkembangan. Diisi kondisi alat yang terdapat di Posyandu baik/rusak/pinjam
Kolom 14 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika memiliki alat timbang, alat ukur tinggi dan alat ukur perkembangan. Angka 0 jika tidak memenuhi.
Kolom 15 Diisi dengan jenis kegiatan pengembangan yang ada di posyandu. Apabila ada lebih dari satu, ditulis dalam koma. Misal : TOGA, Lansia, PAUD
Kolom 16 Diisi 1 jika terdapat kegiatan pengembangan di Posyandu, 0 jika tidak terdapat kegiatan pengembangan
Kolom 17 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap kriteria terisi ya atau 1, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi

Alat ukur berat badan misal dacin/bathroom scale

Alat ukur tinggi badan misal meteran/panjang badan/microtise
Alat ukur perkembangan misal APE
Kondisi diisi kondisi alat di posyandu baik bisa digunakan atau rusak tidak bisa digunakan atau pinjam dari puskesmas

TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0

Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,

Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan

Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 Jan Feb Mar Apr

Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan

Imunisasi=…. Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....%
...% KB = …...% KB = …...% KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%

50 20 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021

KRITERIA 3 :
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya

11

Mei Juni Juli

Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Ca

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….%
KB = …...% KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

esehatan lainnya

Agustus September Oktober November

Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..%
KB = …...% KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 KRITERIA 4 :
posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan
serta alat ukur perkembangan
KRITERIA 5:
Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan
pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan
usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan
kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat

12 13 14 15

November Desember

Memenuhi Alat Alat Ukur Alat ukur Kondisi Angka 1 jika memiliki
Tinggi
kriteria jika setiap Timbang Badan (1 Perkemban (tulis : alat timbang, alat ukur Nama Kegiatan
bulan (selama 12 Berat Badan gan (1 = baik tinggi dan alat ukur Pengembangan (tulis :
Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak = ada,
bulan) terisi Ya (1 = ada, 0=tdk ada, 0=tdk atau perkembangan. Angka 0 nama kegiatannya)
atau 1 0=tdk ada) ada) ada) rusak) jika tidak memenuhi.
Angka 1 jika Angka 1 jika
Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%,
KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50%

#DIV/0! #DIV/0!
 KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
akukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan (jika semua kriteria
n seperti kesehatan remaja, kesehatan terpenuhi)
rja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
gan penyakit atau kegiatan tambahan
lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat

16 17

Angka 1 jika semua

Tulis Angka 1 jika memiliki
kegiatan pengembangan. kriteria terpenuhi.
Angka 0 jika salah
Angka 0 jika tidak memiliki
kegiatan pengembangan. satu kriteria tidak
terpenuhi

%posyandu aktif #REF! (Jumlah posyandu aktif/jumlah posyandu yang ada)x 100%
 KEGIATAN IMPLEMENTASI

NO PUSKESMAS NAMA DESA TANGGAL PELAKSANAAN LANGKAH 4

POSYANDU
YA TIDAK

Jumlah desa yang melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan (bidan/ perawat/gizi/promkes/sanitarian) minimal 1 kegiatan di
1. Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan minimal 4 kali dalam setahun di desa
2. Kegiatan yang dilakukan saat tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah untuk memberi informasi/edukasi k
3. Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarak
4. Kegiatan pelaksanaan kelas ibu hamil di tingkat desa minimal 1 kali dalam setahun
5. Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat minimal 1 kali dalam setahun
6. Kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu minimal 8 kali dalam setahun; atau
7. Kegiatan pemicuan STBM minimal 1 kali dalam setahun;
 KEGIATAN IMPLEMENTASI KAP NAKES

KEGIATAN
KUNJUNGAN PENYULUHAN
STBM/PEMICUAN KELAS IBU HAMIL KONSELING
RUMAH KELOMPOK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

sanitarian) minimal 1 kegiatan di bawah ini:

li dalam setahun di desa
k memberi informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 kali dalam setahun;
an kelompok kepada masyarakat minimal 1 kali dalam setahun, misalnya di forum-forum kesehatan

1 kali dalam setahun

DOKUMEN