LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ZZZZ Peraturan Walikota Gerakan Masyarakat Hidup Sehat No. 1234/Perwali/ 16 Desember 2017 Walikota ZZZZ Kegiatan Germas di OPD 1
(Perwali) (Germas) Tahun 20017
2 ZZZZ Keputusan Walikota Forum Germas Kota ZZZZ No. 5678/Kepwali/ 20 Januari 2018 Walikota ZZZZ Nama Anggota Forum 1
Tahun 20018 Germas di Kota ZZZZ
dst
LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ
Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Dokumentasi Surat Penggerakan Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Keputusan Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ZZZZ Gerakan ke-1 SK Gerakan Bumi Bersih dan 1 25 Februari XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
Sehat di Kab ZZZZ dalam Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
rangka Hari Bumi Tahun PUPR, Dinas Kesehatan (termasuk
XXXX Puskesmas), BPJS Kesehatan, Dunia
Usaha, dll
2 ZZZZ Gerakan ke-2 SK Hari Pangan Sedunia di 1 20 Juni XXXX 1 Bappeda, Dinas Pertanian, Dinas
Kab ZZZZ Tahun XXXX Kelautan dan Perikanan, Dinas
Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll
3 ZZZZ Gerakan ke-3 SK Peringatan Hari Jadi Kab 1 15 September XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
ZZZZ Tahun XXXX Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
PUPR, Dinas Pertanian, Dinas Kelautan
dan Perikanan, Dinas Kesehatan
(termasuk Puskesmas), BPJS Kesehatan,
BPJS Ketenagakerjaan, PT. Pegadaian,
Dunia Usaha, dll
dst
KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYAND
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki kader Cakupan minimal 50% sasaran posyandu memiliki alat pemantauan Posyandu melakukan sekurang- U AKTIF
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 5 orang yang posyandu mendapatkan masing- pertumbuhan dan perkembangan kurangnya 1 kegiatan (jika
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda disahkan dengan surat masing layanan KIA, Gizi, berupa alat timbang berat badan dan pengembangan seperti kesehatan semua
keputusan Kepala Imunisasi dan KB di Posyandu, tinggi badan serta alat ukur remaja, kesehatan usia kerja, kriteria
Desa/Kelurahan puskesmas atau fasilitas perkembangan kesehatan lanjut usia, TOGA, terpenuhi
(1 = Ya; 0 =Tidak) kesehatan lainnya (1 = Ya; 0 =Tidak) Penanggulangan penyakit atau )
kegiatan tambahan kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)
JUMLAH
KADER 5 = ya
POSYAND
Jumlah buka posyandu 1-12 YA TIDAK U YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 8 8 9 10 11 12 13 14 15 16
posyandu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 buka > 10 x JML Alat Kondisi
diisi angka 1
jika tidak 0
1 Dacin Baik
KIA = ….%
Gizi (D/S) =…..% Meteran/
Imunisasi=…....% ANTROP
XXXX Bunga Mekar Wangi Melati 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 10 1 KB = …...% 1 1 OMETRI Rusak 1 Jenis kegiatan 4
Melati 2
Mawar 1
Harum Kenanga 1
Kenanga 2
KAB/KOTA : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
NOMOR DAN
TANGGAL SK
YA TIDAK POKJANAL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SK Pokjanal No :
xx/xxxx/pokjanal/202
0
Tanggal SK : 15 Laporan Jika Kab/kota
januari 2020 Kegiatan, mencapai
Kirim Lampiran SK Rencana Sistem indikator
Pokjanal Kegiatan dan Nama Pelatihan, waktu pelaporan yang posyandu aktif
Kab/kota XXX 1 1 Hasil Evaluasi 1 dan sasaran 1 digunakan 1 minimal 50% 5
Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 xxx Perbup xxxx 002/…......./2019 2 Desember 2019 Bupati 1 1 1 1 1 1 1 1
Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx
Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 zzzz zzzz 50 10 5 5 5 5 50 25
xxxx 45 7 5 5 5 5 35 25
KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
DESA/KELURAHAN LOKUS 70% DESA
SANITASI) ATAU KADER
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16