LAPORAN PROVINSI

INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

TAHUN : 2020
PROVINSI : Gorontalo

MELAKSANAKAN PENGGERAKAN MASYARAKAT DALAM MENDUKUNG 5 (LIMA)

NO KABUPATEN/KOTA
1 2
1 Gorontalo Utara
1. MEMILIKI KEBIJAKAN GERMAS SESUAI DENGAN INPRES NO 1 TAHUN KLUSTER GERMAS MINIMAL 3 KALI SETAHUN, DENGAN MELIBATKAN LINTAS
STATUS 2017 (MELAKSANAKAN 5 KLUSTER GERMAS) DAN ATAU KEBIJAKAN SEKTOR, PENDIDIKAN (SEKOLAH), UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA
KAB/KOTA BERWAWASAN KESEHATAN (0 = Belum Ada, 1 = Sudah Ada) MASYARAKAT (UKBM) DAN ATAU MITRA POTENSIAL (0 = Belum Dilaksanakan, 1
(LOKUS/ BUKAN = Sudah Dilaksanakan)
LOKUS)
BELUM ADA SUDAH ADA KETERANGAN BELUM SUDAH KETERANGAN
DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN
3 4 5 6 7
Lokus Germas 1 Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2020 1 2 Dilaksanakan pada tanggal 20 Maret
tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat 2020, Lokasi Halaman Kantor Bupati
Gorontalo Utara
Instruksi Bupati Nomor 2 tahun 2017 tentang 2 Dilaksanakan pada tanggal 29 Juni
Gerakan Masyarakat Hidup sehat 2020, Lokasi Halaman Puskesmas
Anggrek

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Diisi Status Kabupaten/Kota, Lokus Germas atau Bukan Lokus Germas. Lokus Germas ditetapkan berdasarkan SK Direktur Promkes dan PM
Kolom 4 : Diisi 0 di Kolom Belum Ada, Jika belum ada Regulasi/Kebijakan Germas di Kab/Kota ZZZZ. Diisi 1 di Kolom Sudah Ada, Jika sudah ada Regulasi/Kebijakan Germas di Kab/Kota
Kolom 5 : Diisi Bentuk Kebijakan/Regulasi, Nomor Kebijakan/Regulasi serta Perihal Kebijakan/Regulasi yang ada atau yang dikeluarkan oleh Kab/Kota
Kolom 6 : Diisi 0 di Kolom Belum Dilaksanakan, Jika belum ada Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang mendukung 5 Klaster Germas, dengan melibatkan Lintas Sektor, Pendidikan (Sekolah), UKBM atau Mitra Potensial lainnya
Diisi 1 di Kolom Sudah Dilaksanakan, Jika sudah ada Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang mendukung 5 Klaster Germas, dengan melibatkan Lintas Sektor, Pendidikan (Sekolah), UKBM atau Mitra Potensial lainnya
Kolom 7 : Diisi Waktu Pelaksanaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat, baik kegiatan yang sudah dilaksanakan ataupun yang belum dilaksanakan (masih dalam tahap rencana)
 LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

NAMA PROVINSI : XXXX

INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

NO KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
Melakukan kegiatan Posyandu memiliki Cakupan minimal 50% sasaran posyandu memiliki alat pemantauan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya (jika semua
rutin Posyandu minimal kader minimal 5 orang posyandu mendapatkan masing- pertumbuhan dan perkembangan berupa 1 kegiatan pengembangan seperti kriteria =1)
10 kali/tahun adalah yang disahkan dengan masing layanan KIA, Gizi, alat timbang berat badan dan tinggi badan kesehatan remaja, kesehatan usia kerja,
Posyandu melakukan surat keputusan Kepala Imunisasi dan KB di Posyandu, serta alat ukur perkembangan kesehatan lanjut usia, TOGA,
kegiatan hari buka Desa/Kelurahan puskesmas atau fasilitas (1 = Ya; 0 =Tidak) Penanggulangan penyakit atau kegiatan
Posyandu minimal 10 (1 = Ya; 0 =Tidak) kesehatan lainnya tambahan kesehatan lain sesuai dengan
kali/tahun dalam bulan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat
berbeda (1 = Ya; 0 =Tidak)

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN capaian posyandu
jika 5 = ya berarti
posyandu aktif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JML Alat Kondisi

KIA = ….% 1 Dacin Baik 5

Gizi (D/S) =…..% Meteran/
Imunisasi=…....% ANTROPOME
1 Gorontalo UtarBunga Mekar Wangi Melati 1 1 1 1 1 KB = …...% 1 1 TRI Rusak 1 Jenis kegiatan

Melati 2
Mawar 1
Harum Kenanga 1
Kenanga 2

1 Dacin Baik 5
KIA = ….%
Gizi (D/S) =…..%
Imunisasi=…....%
2 XXXX YYYYY ZZZZZ 1 1 1 KB = …...% 1 1 Jenis kegiatan
 KIA = ….%
Gizi (D/S) =…..% Meteran/
Imunisasi=…....% ANTROPOME
2 XXXX YYYYY ZZZZZ AAAA aaaa 1 1 1 1 KB = …...% 1 1 TRI Rusak 1 Jenis kegiatan
bbbb
cccc
BBBB mmmm
nnnnn
3 DST

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi No Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 3 : Diisi Nama Posyandu
Kolom 4 : Diisi Nama Desa
kolom 5 Diisi Nama Kecamatan
Kolom 6 : Diisi nama Puskesmas
Kolom 7 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda.
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 10 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 11 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 12 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 13 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 14 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 15 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
Kolom 16 : diisi capian Presentase Kab/kota dengan minimal 80% posyandu aktif
Presentase
Kab/Kota dengan
minimal 80%
posyandu aktif

jika 80% posyandu

terisi 5 pada
kolom 17

16
 LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

PROVINSI : yyyy
KAB/KOTA : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

NO KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali untuk petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
pengembangan poyandu tingkat membahas perencanaan dan berasal desa/kelurahan di wilayah Posyandu sehingga tersedia laporan (jika semua
kab/kota disahkan melalui kepurusan evaluasi pelaporan kegiatan kabupaten/Kota. posyandu seperti SIP online dan atau kriteria =1)
Bupati/Walikota (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) Pantau Posyandu
KAB/KOTA (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)

YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jika Kab/kota
mencapai
SK Pokjanal No : indikator
xx/xxxx/pokjanal/202 posyandu aktif
0 minimal 50%
Tanggal SK : 15
januari 2020 Laporan
Kirim Lampiran SK Kegiatan,
Pokjanal Rencana Sistem
Kegiatan dan Nama Pelatihan, waktu pelaporan yang
1 Kab/kota XXX 1 1 Hasil Evaluasi 1 dan sasaran 1 digunakan 1 5
Jika Kab/kota
mencapai
SK Pokjanal No : indikator
xx/xxxx/pokjanal/202 posyandu aktif
0 minimal 50%
Tanggal SK : 22 Jan
2020 Laporan
Kirim Lampiran SK Kegiatan,
Pokjanal Rencana Sistem
Kegiatan dan Nama Pelatihan, waktu pelaporan yang
2 Kab/Kota YYY 0 1 Hasil Evaluasi 1 dan sasaran 1 digunakan 1 4
3 dst

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom 45 :: Diisi
Kolom Diisi Nomor
Ya ataudan Tanggal
Tidak, SK Pokjanal
Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 6 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 7 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 8 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 9 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 10 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 11 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 12 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 13 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
 LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PERSENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN STRATEGI KOMUNIKASI STUNTING

TAHUN : XXXX
NAMA PROVINSI : XXXX

Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar

Memiliki regulasi tentang Komunikasi Memiliki Strategi Komunikasi Pribadi di minimal 70% desa lokus
Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes,
Perubahan Perilaku Percepatan Perubahan Perilaku Percepatan
sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi
Pencegahan Stunting Pencegahan Stunting
KAB/KOTA Antar Pribadi di puskesmas
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
(BERDASARKAN
NO
LOKUS
STUNTING 2020) YA TIDAK KET YA TIDAK KET SASARAN/ JUMLAH SASARAN/ JUMLAH KET SASARAN/ JUMLAH DESA KETERANGAN
JUMLAH PETUGAS JUMLAH KADER JUMLAH DESA MELAKUKAN
PETUGAS DILATIH KADER DILATIH KAP LOKUS KAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kab/kota XXX 1 No Regulasi: 1 Waktu 50 3 Mohon 145 20 Nama desa
xx/xxxx/KPPPercepat penandatangan dilampirkan yang sudah
anPencegahan an strakom Daftar melakukan
stunting/2019 Petugas kegiatan KAP
Tanggal : 15 januari telah dilatih sesuai kriteria
2019 (Per
Kirim Lampiran Puskesmas)
Regulasi

2 Kab/kota XXX 1 No Regulasi: 0 Progress 50 3 Mohon 145 20 Nama desa

xx/xxxx/KPPPercepat penyusunan dilampirkan yang sudah
anPencegahan Daftar melakukan
stunting/2019 Petugas kegiatan KAP
Tanggal : 15 januari telah dilatih sesuai kriteria
2019 (Per
Kirim Lampiran Puskesmas)
Regulasi

Cara Mengisi matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki regulasi tentang Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting, Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom
Kolom 45 :: Diisi Nomor
Memiliki dan tanggal
Strategi regulasi
Komunikasi tentang Komunikasi
Perubahan Perubahan
Perilaku Percepatan Perilaku Percepatan
Pencegahan Stunting Pencegahan Stunting
(1 = Ya; 0 =Tidak)
Kolom 6 : Diisi tanggal di TTDnya Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Stunting
Kolom 7 : Diisi Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi, kader) di puskesmas
Kolom 8 : Diisi Jumlah petugas kesehatan yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi, kader) di puskesmas
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang akan dilatih sesuai strategi komunikasi
Kolom 10 : Diisi capaian Jumlah Kader yang sudah dilatih sesuai strategi komunikasi
Kolom 11: Diisi daftar nama petugas yang dilatih (format terlampir)
Kolom 12: Diisi Jumlah desa lokus stunting
Kolom 13 : Diisi Jumlah desa lokus yang melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Kolom 14 : Diisi daftar nama desa lokus dan desa yang sudah melaksanakan KAP
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika semua kriteria terpenuhi dan 0 jika tidak terpenuhi
 STRATEGI KOMUNIKASI
STUNTING
(1 jika semua kriteri terpenuhi
dan 0 jika tidak terpenuhi)

15