KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

INDIKATOR KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : 2020
Nama Kab/Kota : BULUNGAN
Puskesmas : PUSKESMAS ANTUTAN

Bentuk/Jenis Kebijakan Dokumentasi Kebijakan

Puskesmas / (pdf)
No (Keputusan Camat/Intruksi Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Waktu Terbit Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan
kecamatan Camat/SE Camat) (DILAMPIRKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ANTUTAN

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

INDIKATOR KEBIJAKAN GERMAS

Tahun :
Nama Kab/Kota :
Puskesmas :

Dokumentasi Surat
Keputusan Gerakan/Forum Waktu Pelaksanaaan Mendukung 5 Klaster Germas (Edukasi dan Dokumentasi Kegiatan
PUSKESMAS/ Kegiatan Penggerakan Nama Surat Keputusan Tim Lintas Sektor yang terlibat dalam Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf)
No (pdf) dilampirkan Kegiatan Penggerakan Perilaku Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat dan
KECAMATAN Masyarakat Gerakan/Forum
Masyarakat
Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Penyakit dan Kesehatan
Lingkungan)
Penggerakan Masyarakat
(DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

Tahun : 2020
Nama Kab/Kota : BULUNGAN
Puskesmas : ANTUTAN

KRITERIA 5:
KRITERIA 3 : Posyandu melakukan sekurang-
KRITERIA 2: KRITERIA 4 :
Cakupan minimal 50% sasaran kurangnya 1 kegiatan pengembangan
KRITERIA 1: Posyandu memiliki kader posyandu memiliki alat pemantauan
posyandu mendapatkan seperti kesehatan remaja, kesehatan POSYANDU AKTIF
Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun minimal 5 orang yang pertumbuhan dan perkembangan
masing-masing layanan KIA, usia kerja, kesehatan lanjut usia, (jika semua kriteria
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu disahkan dengan surat berupa alat timbang berat badan dan
Gizi, Imunisasi dan KB di TOGA, Penanggulangan penyakit atau terpenuhi)
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda keputusan Kepala tinggi badan serta alat ukur
KEC PUSKES Desa Posyandu Posyandu, puskesmas atau kegiatan tambahan kesehatan lain
Desa/Kelurahan perkembangan
fasilitas kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan dan
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
kesepakatan masyarakat
(1 = Ya; 0 =Tidak)

JUMLAH
YA / TIDAK YA / YA /
Jumlah buka posyandu 1-12 KADER YA/TIDAK KETERANGAN KETERANGAN JENIS KEGIATAN 5 = ya
(1/0) TIDAK TIDAK
POSYANDU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

posyandu
buka > 10 x
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML Alat Kondisi
diisi angka 1
jika tidak 0

KIA = 100%
Gizi (D/S) = 35% Toga, Kelas Bumil, Kelas
TANJUNG PALAS ANTUTAN ANTUTAN MASBA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 Tidak 1 1 Dacin Baik 1 4
Imunisasi= 100 % Balita,
KB = 80 %

1 1 Microtois
e Baik
0 0 Length
Board

KIA = 100%
Gizi (D/S) = 64.% Toga, Kelas Balita, Kelas
TANJUNG PALAS ANTUTAN ANTUTAN TUNAS BARU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 YA 1 1 Dacin Baik 1 5
Imunisasi= 100 % Bumil
KB = 80 %

1 1 Microtois
e Baik
0 0 Length
Board
 KIA = 100%
Gizi (D/S) = 71.% Toga, Kelas Balita,Kelas
TANJUNG PALAS ANTUTAN ANTUTAN SESULA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 YA 1 1 Dacin Baik 1 5
Imunisasi= 100 % Bumil, BKB
KB = 80 %

1 1 Microtois
e Baik
0 0 Length
Board

KIA = 100%
Gizi (D/S) = 66.% Toga, Kelas Balita, Kelas
TANJUNG PALAS ANTUTAN PEJALIN PELOPOR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 YA 1 1 Dacin Baik 1 5
Imunisasi= 100 % Bumil
KB = 80 %

1 1 Microtois
e Baik
0 0 Length
Board

KIA = 100%
PONDOK SAYANG Gizi (D/S) = 59.% Toga, Kelas Balita, Kelas
TANJUNG PALAS ANTUTAN PEJALIN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 YA 1 1 Dacin Baik 1 5
IBU Imunisasi= 100 % Bumil
KB = 100 %

1 1 Microtois
e Kurag Baik
0 0 Length
Board
Cara pengisian matrkis :
Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Posyandu 0.197183099
Kolom 3 : Diisi Nama Desa 0.450704225
kolom 4 Diisi Nama Kecamatan 0.416666667
Kolom 5 : Diisi nama Puskesmas 0.35485133
Kolom 6 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika mencapai 8 kali buka berarti memenuhi kriteria
Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 12 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING (PUSKESMAS)
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun :
Nama Kab/Kota :
Puskesmas :
Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING (PUSKESMAS)
Tahun : 2020
Provinsi : Kalimantan Utara
Kabupaten : BULUNGAN
PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
LOKUS SANITASI) ATAU KADER 70% DESA
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
Kelurahan DESA TAHUN KONSELING (1 = Ya; 0 =Tidak)
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 xxxx

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP