KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ

Bentuk/Jenis Kebijakan Dokumentasi Kebijakan

(Perda/Perbup-Perwali/Kep Waktu Terbit (pdf) dilampirkan
No Kab/Kota Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-
Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan
(0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1
Walikota/SE Bupati-Walikota) = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kabupaten Peraturan Bupati Gerakan Masyarakat Hidup Sehat Nomor 7 tahun 2020 11 Februari 2020 Bupati Kegiatan Germas di OPD 0
Kuantan Singingi (Germas)

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan Mendukung 5 Klaster
Dokumentasi Surat Dokumentasi
Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku
Keputusan Kegiatan
Kegiatan Gerakan/Forum (pdf) Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat Penggerakan
Nama Surat Keputusan Tim dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ZZZZ Gerakan ke-1 SK Gerakan Bumi Bersih dan 1 25 Februari XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
Sehat di Kab ZZZZ dalam Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
rangka Hari Bumi Tahun PUPR, Dinas Kesehatan (termasuk
XXXX Puskesmas), BPJS Kesehatan, Dunia
Usaha, dll

Gerakan ke-2 SK Hari Pangan Sedunia di 1 20 Juni XXXX 1 Bappeda, Dinas Pertanian, Dinas
Kab ZZZZ Tahun XXXX Kelautan dan Perikanan, Dinas
Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll

Gerakan ke-3 SK Peringatan Hari Jadi Kab 1 15 September XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
ZZZZ Tahun XXXX Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
PUPR, Dinas Pertanian, Dinas Kelautan
dan Perikanan, Dinas Kesehatan
(termasuk Puskesmas), BPJS Kesehatan,
BPJS Ketenagakerjaan, PT. Pegadaian,
Dunia Usaha, dll

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
E KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
KAB/KOTA : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 :

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki kader Cakupan minimal 50% sasaran posyandu
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 5 orang yang mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi,
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda disahkan dengan surat Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau
keputusan Kepala fasilitas kesehatan lainnya
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

Jumlah buka posyandu 1-12 YA/ TIDAK JUMLAH KADER Cakupan

POSYANDU minimal
50%
sasaran
posyandu
mendapa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 tkan
masing-
masing
layanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 posyandu buka > KIA, Gizi,
10 x diisi angka 1 Imunisasi
jika tidak 0 dan KB 1
per Bulan

Cakupan

YA/ YA/ YA/

KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Posyandu
Kolom 3 : Diisi Nama Desa
kolom 4 Diisi Nama Kecamatan
Kolom 5 : Diisi nama Puskesmas
Kolom 6 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika mencapai 8 kali buka berarti memenuhi kriteria
Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 12 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 2 3 4

Cakupan Cakupan Cakupan

YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/
TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA
 10

5 6 7 8

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupa

YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/
TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK
 8 9 10 11

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/
GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI
 KRITE
RIA 4 :
posya
ndu
memili
ki alat
peman
tauan
pertu
mbuh
an dan
KETERANGAN perke KETERANGAN
mbang
an
berup
a alat
timba
11 ng
12 13
berat
badan
dan
Memenuhi YA/ JML
tinggi Alat Kondisi
kriteria jika setiap badan
TIDAK
11 12 TAHUNAN bulan (selama 12 serta
bulan) terisi Ya alat
atau 1
1ukur 1 Dacin Baik
perke
Cakupan Cakupan Cakupan mbang
an
YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ (1 =
TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK Ya; 0
=Tidak
) 1 Meteran/ Rusak
ANTROPO
METRI
KRITERIA POSYANDU AKTIF
5: (jika semua kriteria
Posyandu terpenuhi)
melakuka
n
sekurang-
kurangny
a1
kegiatan
pengemb
angan
YA
seperti JENIS 5 = ya
kesehata KEGIATAN
n remaja,
kesehata
n usia
kerja,
kesehata
14 15 16
n lanjut
usia,
TOGA,
YA/
Penanggu
TIDAK
langan
penyakit
atau
1kegiatan Jenis kegiatan 2
tambaha
n
kesehata
n lain
sesuai
dengan
kebutuha
n dan
kesepaka
tan
masyarak
at
(1 = Ya; 0
=Tidak)
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
E KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
KAB/KOTA : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 :

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun Posyandu memiliki kader Cakupan minimal 50% sasaran posyandu
adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 5 orang yang mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi,
minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda disahkan dengan surat Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau
keputusan Kepala fasilitas kesehatan lainnya
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

Jumlah buka posyandu 1-12 YA/ TIDAK JUMLAH KADER Cakupan

POSYANDU minimal
50%
sasaran
posyandu
mendapa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 tkan
masing-
masing
layanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 posyandu buka > KIA, Gizi,
10 x diisi angka 1 Imunisasi
jika tidak 0 dan KB 1
per Bulan

Cakupan

YA/ YA/ YA/

KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB

Cara pengisian matrkis :

Kolom 1 : Diisi Nama Kabupaten
Kolom 2 : Diisi Nama Posyandu
Kolom 3 : Diisi Nama Desa
kolom 4 Diisi Nama Kecamatan
Kolom 5 : Diisi nama Puskesmas
Kolom 6 : Diisi Posyandu Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda, Jika mencapai 8 kali buka berarti memenuhi kriteria
Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak diisi =0
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 : Diisi Ya Atau Tidak, Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi besaran cakupan sasaran masing masing layanan
Kolom 12 : Diisi Ya atau Tidak posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur perkembangan, Jika Ya diisi = 1 atau Jika tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan
Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 2 3 4

Cakupan Cakupan Cakupan

YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/
TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA
 10

5 6 7 8

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupa

YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/
TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK
 8 9 10 11

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/
GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI
 KRITE
RIA 4 :
posya
ndu
memili
ki alat
peman
tauan
pertu
mbuh
an dan
KETERANGAN perke KETERANGAN
mbang
an
berup
a alat
timba
11 ng
12 13
berat
badan
dan
Memenuhi YA/ JML
tinggi Alat Kondisi
kriteria jika setiap badan
TIDAK
11 12 TAHUNAN bulan (selama 12 serta
bulan) terisi Ya alat
atau 1
1ukur 1 Dacin Baik
perke
Cakupan Cakupan Cakupan mbang
an
YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ YA/ (1 =
TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK KIA TIDAK GIZI TIDAK IMUNISASI TIDAK KB TIDAK Ya; 0
=Tidak
) 1 Meteran/ Rusak
ANTROPO
METRI
KRITERIA POSYANDU AKTIF
5: (jika semua kriteria
Posyandu terpenuhi)
melakuka
n
sekurang-
kurangny
a1
kegiatan
pengemb
angan
YA
seperti JENIS 5 = ya
kesehata KEGIATAN
n remaja,
kesehata
n usia
kerja,
kesehata
14 15 16
n lanjut
usia,
TOGA,
YA/
Penanggu
TIDAK
langan
penyakit
atau
1kegiatan Jenis kegiatan 2
tambaha
n
kesehata
n lain
sesuai
dengan
kebutuha
n dan
kesepaka
tan
masyarak
at
(1 = Ya; 0
=Tidak)
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KAB/KOTA : Kuantan Singingi

INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITER

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya terdiri dari lintas Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif
sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota setiap tahun minimal 2 kali yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0
disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota untuk membahas perencanaan (1 = Ya; 0 =Tidak) Posyandu sehingga tersedia laporan
(1 = Ya; 0 =Tidak) dan evaluasi pelaporan kegiatan posyandu seperti SIP online dan atau
(1 = Ya; 0 =Tidak) Pantau Posyandu
(1 = Ya; 0 =Tidak)
KAB/KOTA

YA TIDAK NOMOR DAN TANGGAL SK POKJANAL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kabupaten Kuantan 1 SK Pokjanal Nomor: Kpts. 92/V/2017 1 1 - Pembinaan kader posyandu - 1 Sistem 1
Singingi Tanggal SK : 2 Mei 2017 Pembinaan kader PHBS - pelaporan
Kirim Lampiran SK Pokjanal orientasi penguatan program promkes manual

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 2 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi Ya atau Tidak, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 5 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 10 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 12 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif
 KRITERIA 5: PEMBINAAN
Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
(1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
(jika semua
kriteria =1)

TIDAK KETERANGAN

10 11 12
63% 72 posyandu
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Memiliki regulasi dan dokumen strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting

Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx

Muatan yang tertuang dalam Regulasi

Memasukkan strategi Memasukkan Memasukkan Memuat penjelasan Mencantumkan arahan agar

untuk Komunikasi integrasi kegiatan keterlibatan OPD terkait, OPD terkait menganggarkan
Perubahan Perilaku Germas Komunikasi Antar yang mendukung alokasi anggaran untuk Dokumen Strategi
Bentuk/Jenis Kebijakan (Behavioral Change Pribadi implementasi strategi mendukung implementasi Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan
(Perda/Perbup- Communication/BCC) di (Interpersonal Komunikasi Perubahan strategi Komunikasi Perubahan Dokumentasi Regulasi (pdf) Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan
NO KAB/KOTA Perwali/Kep Bupati- Judul Nomor Regulasi Waktu Terbit Pejabat daerah; meliputi sasaran, Communication/IPC Perilaku Percepatan Perilaku Percepatan Pencegahan dilampirkan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Walikota/Intruksi Regulasi Regulasi Penandatangan pesan, saluran, dan ) (sebagai salah satu Pencegahan Stunting Stunting (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1 Pencegahan Stunting (pdf) dilampirkan
Bupati-Walikota/SE pemantauan-evaluasi kegiatan dari = SUDAH DILAMPIRKAN) (0= Belum Ada; 1 = Sudah (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
Bupati-Walikota) strategi BCC) Ada) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 xxx Perbup xxxx 002/…......./2019 2 Desember 2019 Bupati 1 1 1 1 1 1 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Regulasi, sesuai dengan Dokumen Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Regulais
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Regulasi (Walikota, Sekda, dll)
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan strategi untuk Komunikasi Perubahan Perilaku (Behavioral Change Communication/BCC) di daerah; meliputi sasaran, pesan, saluran, dan pemantauan-evaluasi
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan integrasi Germas
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan kegiatan Komunikasi Antar Pribadi (Interpersonal Communication/IPC) (sebagai salah satu kegiatan dari strategi BCC)
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika regulasi Memuat penjelasan keterlibatan OPD terkait, yang mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika regulasi Mencantumkan arahan agar OPD terkait menganggarkan alokasi anggaran untuk mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 13 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Regulasi (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
Kolom 14 : Diisi 0 jika belum memiliki dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting; Diisi 1 jika sudah memiliki dokuman Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 15 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf)
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 zzzz zzzz 50 10 5 5 5 5 50 25
xxxx 45 7 5 5 5 5 35 25

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : xxx
Nama Provinsi : xxx
Nama Kab/Kota : xxx

KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
DESA/KELURAHAN LOKUS 70% DESA
SANITASI) ATAU KADER
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 xxxx xxxx xxxx Desa 2019 1 1 1 1 1 1 1

zzzz Desa 2019 0
zzzz Desa 2019 1 1 1 1 1 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP