LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : 2021
Nama Provinsi : Sumatera Barat
Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan
Masyarakat
Dokumentasi Surat Mendukung 5 Klaster Dokumentasi
Keputusan Germas (Edukasi dan Perilaku Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 (diisi nama Diisi nama Gerakan SK Gerakan Bumi Bersih 1 25 Februari 2021 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup,
kab/kota) ke-1 misalnya : dan Sehat di Kab ZZZZ Dinas Pendidikan (termasuk Sekolah),
Gerakan Bumi dalam rangka Hari Bumi Dinas PUPR, Dinas Kesehatan (termasuk
Bersih dan Sehat Tahun 2021 Puskesmas), BPJS Kesehatan, Dunia
dbersama OPD di Usaha, dll
kab/kota ….
Diisi nama Gerakan SK Hari Pangan Sedunia di 1 20 Juni XXXX 1 Bappeda, Dinas Pertanian, Dinas
ke-2 Kab ZZZZ Tahun XXXX Kelautan dan Perikanan, Dinas
Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll
Diisi nama Gerakan SK Peringatan Hari Jadi Kab 1 15 September XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup,
ke-3 ZZZZ Tahun XXXX Dinas Pendidikan (termasuk Sekolah),
Dinas PUPR, Dinas Pertanian, Dinas
Kelautan dan Perikanan, Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, PT.
Pegadaian, Dunia Usaha, dll
dst
LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : 2021
Nama Provinsi : Sumatera Barat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Diisi nama Peraturan Walikota Gerakan Masyarakat Hidup Sehat No. 1234/Perwali/ 16 Desember 2017 Walikota ZZZZ Kegiatan Germas di OPD 1
kab/kota (Perwali) (Germas) Tahun 20017
Keputusan Walikota Forum Germas Kota ZZZZ No. 5678/Kepwali/ 20 Januari 2018 Walikota ZZZZ Nama Anggota Forum 1
Tahun 20018 Germas di Kota ZZZZ
dst
KAB/KOTA
Melakukan/Tidak Mengunakan/Tidak
Ya/Tidak Ada NOMOR DAN Ya/Tidak
Ada/Tidak Ada (1 = Melakukan (1 Menggunakan (1 =
(1 = Ada; TANGGAL SK KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN (1 = Ya, 0 KETERANGAN
Ada; 0 =Tidak Ada) =melakukan; 0 menggunakan; 0
0 =Tidak Ada) POKJANAL =Ada)
=Tidak melakukan) =Tidak menggunakan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jan
Angka 1 jika
Angka 1 jika
posyandu buka JUMLAH jumlah kader
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok Nov Des ≥10 kali, Angka 0 KADER
≥5, angka 0 jika Cakupan
jika posyandu buka POSYANDU jumlah <5
<10 kali
Gizi (D/S) Imunisasi=…
KIA = ….%
=…..% ....%
Jumlah Posyandu 12
TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0
Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,
pan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan
KRITERIA 3 :
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya
11
Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Ca
Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan
12 13 14 15
November Desember
Alat
Memenuhi Alat Ukur Alat ukur Kondisi Angka 1 jika memiliki
kriteria jika
setiap bulan Timbang Tinggi Perkemban (tulis : alat timbang, alat ukur Nama Kegiatan
Berat Badan Badan (1 gan (1 = baik tinggi dan alat ukur Pengembangan (tulis :
Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak (selama 12
bulan) terisi Ya (1 = ada, = ada, ada, 0=tdk atau perkembangan. Angka nama kegiatannya)
atau 1 0=tdk ada) 0=tdk ada) rusak) 0 jika tidak memenuhi.
Angka 1 jika Angka 1 jika ada)
Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%,
KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
akukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan (jika semua kriteria
n seperti kesehatan remaja, kesehatan terpenuhi)
rja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
gan penyakit atau kegiatan tambahan
lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat
16 17
1 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah Posyandu Aktif #DIV/0!
%posyandu aktif #DIV/0! (Jumlah posyandu aktif/jumlah posyandu yang ada)x 100%
Tahun : 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tahun : 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)
Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 zzzz zzzz 50 10 5 5 5 5 50 25
xxxx 45 7 5 5 5 5 35 25
KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
DESA/KELURAHAN LOKUS 70% DESA
SANITASI) ATAU KADER
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16